音樂的魅力初三下冊語文第四單元作文500字
【篇一：病歷書寫制度】
（一）病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。
（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
（三）門診病歷的書寫要求：
1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。
2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。
3、每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。
4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5、被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
7、門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
（四）住院病歷的書寫要求：
1、新入院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由醫師書寫簽字。
2、書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢查填寫。
3、病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。
4、再次入院者應寫再次入院病歷。
5、病員入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。
6、病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
7、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。
8、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
9、凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。
10、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
11、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
12、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
13、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
【篇二：病歷書寫制度】
（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。
（二）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。
（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。
（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。
（六）日期和時間寫作舉例1989、7、30、4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。
（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
（八）中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。
二、門診病歷書寫要求：
（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。
（二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。
（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。
（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。
（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。
（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
（八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
三、急診病歷書寫要求：
原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：
（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。
（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。
（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：
（一）住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。
（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。
（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。
（四）實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指導下進行。
（五）住院病歷必須由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求：
（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。
【篇三：住院病歷書寫制度】
1、病歷書寫按衛生部、省衛生廳頒發的有關《病歷書寫規范》要求進行書寫。
2、病歷記錄一律用鋼筆書寫，力求層次分明，內容完善，語句簡練、通順，表達準確，字跡端正，書面整潔，不得涂改、剪貼。醫師應簽全名。
3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名可例外，診斷結論，手術名稱應按《全國疾病和手術分類標準》名稱填寫。
4、要以實事求是的科學態度書寫病歷，使病歷記錄內容符合實際，能充分反映病情變化的過程及診治情況，為今后總結臨床工作經驗，提高診治水平，搞好科研和教學提供依據。
5、進修生、實習生書寫的病歷，需經帶教醫師或主治醫師以上人員查審修改并簽名。
6、住院病歷的內容要求：
（1）凡新入院病人必須書寫一份入院病歷或一份入院記錄，其內容按四川省衛生廳編寫的《病歷書寫規范》各項要求書寫。
（2）新入院病人病歷，要求在24小時內完成，危重病人應立即書寫病歷，首次病程記錄在8小時內完成。
（3）新入院病人，應連續書寫3天病程記錄，手術病人術后應連續書寫3天病程記錄；一般病人，每2-3天記錄一次；慢性病人或病情穩定者每周記錄一至兩次；危重病人及病情有變化時，應隨時記錄。病程記錄內容包括病情變化。檢查所見、病情分析、上級醫師查房意見、治療經過及效果、會診結論、轉出或轉入等，各種討論應詳細記錄。
（4）凡屬中西結合的病歷，應用中醫術語，并應加中醫辯證施治的討論。
（5）會診及疑難病例討論，應作詳細記錄，需他科會診，由會診醫師填寫會診記錄并簽字。
（6）手術病人的術前討論、手術通知單，應在術前完成，麻醉記錄、術后首次病程記錄在術后及時完成；手術記錄應在術后24小時內完成，危重病人應于術后及時完成。
7、住院醫師要加強病歷書寫的訓練，并逐漸提高病歷書寫的能力和水平；主治醫師、副主任醫師要經常抽查本科下級醫師病歷書寫情況，并把病歷質量檢查作為科主任（副主任）及主治醫師查房的內容之一。
8、病人出院時主管醫師應將病歷逐項填寫，并按規定整理總結，各種記錄不得遺失，經主治醫師、（副主任）醫師檢查簽名后住院處辦理出院手續。
9、病歷于病人出院五天內由病案室歸檔。
【篇四：病歷書寫制度】
（一）病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫師應簽全名。
（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病句，以及藥名等可以例外，診斷、手術應按疾病和手術分類名稱填寫。
（三）門診病歷的書寫要求：
1、要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。
2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診’字樣。
3、每次診察，均應填寫日期，急診病歷應力加填時間。
4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初診意見在病歷上填寫清楚。
5、被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫醫師寫住院證原因和初步印象診斷。
7、門診醫師對轉診病員負責填寫轉診病歷摘要。
（四）住院病歷的書寫要求：
并在病歷上寫明住院的
1、新人院病員必須填寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。
2、書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求人院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。
3、病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審
查修正并簽字。
4、再次入院者應寫再次入院病歷。
5、病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。
6、病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄—般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
7、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師寫記錄并簽字。
8、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
9、凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責填人病程記錄內。
10、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
11、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
12、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間和病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有洋細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
13、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
【篇五：留觀病歷書寫制度】
1、留觀病人由急診科接診經治醫師書寫留觀病歷。
2、一般項目：姓名、性別、年齡、床號、職業、住址、工作單位、婚姻情況。以上各項均需詳細填寫。年齡以周歲計，一歲以內月計，一月以內以日計。職業應注明工種。
3、留觀病歷：包括留觀記錄和留觀病程錄兩部分。留觀記錄包括入院觀察日期時間（時間到分），留觀記錄格式為主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻、月經生育史、家族史、體檢、初步診斷，記錄要重點突出、簡明扼要、醫師要簽全名，并注明記錄時間。留觀病程錄接留觀記錄后書寫，內容和基本要求同住院病歷病程錄，但應盡量簡明扼要。
4、病人出院，要書寫出院錄，要明確病人去向及出院醫囑，留觀病歷由急診科統一管理、保存。
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