單側唇裂鼻畸形解剖特點及整復分析
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摘要：目的：探討單側唇裂鼻畸形的解剖學特征及治療方法。方法：采用經鼻小柱“V”形切口，解剖出畸形的鼻大翼軟骨，根據患者鼻畸形的解剖學缺陷，采取軟骨頭側切除、軟骨縫合加強固定、外側腳松解、基底組織充填等措施矯正患側鼻畸形。結果：2005年1月-2014年12月，共收集單側唇裂鼻畸形患者38例。年齡15～48歲，其中男20例，女18例。經開放性綜合鼻整形術修復后，效果良好，患者滿意。術后隨訪3～6個月，除2例患者外側腳矯正不到位，鼻孔不對稱。1例鼻小柱偏斜，1例患側鼻基底偏低外，其余均滿意。結論：唇裂鼻支撐結構的解剖復位是獲得穩定術后效果的關鍵。
關鍵詞：繼發鼻畸形;唇裂;解剖;整復;單側
一、資料和方法
1.1 臨床資料
本組病例38例，男性20例，女性18例，年齡 15～48歲，平均21.4歲，左側23例，右側15例。所有患者均經過1期或2期唇裂手術，未曾行唇裂鼻畸形矯正手術。所有患者根據鼻畸形嚴重程度分為輕中重度三度[1]。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方式：含1∶20萬腎上腺素的2%利多卡因行雙側眶下神經阻滯麻醉，同時行鼻頭及鼻基底0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。
1.2.2 切口選擇：所有患者均采用經鼻小柱“V”形+雙側鼻前庭飛鳥形切口。根據患者鼻外側腳移位情況附加患側鼻基底“V”形或菱形切口。
1.2.3 手術方法
1.2.3.1 鼻翼軟骨的解剖分離：在鼻小柱中央“V”形切開皮膚后，鼻小柱兩側皮膚粘膜交界處切開，順鼻翼軟骨剝離皮膚軟組織，健側暴露鼻翼軟骨穹窿部，患側將鼻翼軟骨完全游離，同時將軟骨與鼻粘膜面分離，并離斷鼻翼軟骨與鼻背軟骨及梨狀孔的附著。注意分離梨狀孔附著時的止血。
1.2.3.2 鼻翼外側腳的松解復位：鼻基底切口切開，經鼻翼溝分離口輪匝肌在上頜骨梨狀孔緣附著，并將鼻翼軟骨外側腳部軟組織與上頜骨異常附著完全松懈離斷，消除患側鼻翼向外移位的組織張力。
1.2.3.3 軟骨塑性與固定：患側鼻翼軟骨多數薄而寬大，外側腳中段塌陷。保留7mm寬外側腳，切除頭側多余軟骨，并將其與內側腳重疊縫合以加強內側腳。將患側鼻翼軟骨與健側鼻翼軟骨穹窿部經軟骨間縫合固定，同時將患側鼻翼軟骨頭側用5-0絲線懸掛固定于鼻背軟骨上。部分患者軟骨組織不足可取耳軟骨或人工植入材料加強外側腳。5-0絲線貫穿鼻翼皮膚軟骨粘膜“U”形縫合固定鼻粘膜。
1.2.3.4 鼻基底充填與重建：對于鼻小柱偏斜，患側鼻內外側腳間距較大的患者多伴有鼻基底組織不足。基底組織切開后取真皮組織瓣折疊縫合固定于鼻基底外側腳區，提高外側腳支撐力。如缺損嚴重可通過上唇粘膜切口植入充填材料并妥善固定。3-0絲線“U”形縫合外側腳纖維組織與內側腳鼻棘部骨膜，皮下肌肉軟組織與內側腳對應組織4-0可吸收線褥式縫合，重建患側鼻檻及鼻纖維肌肉環。注意兩側鼻孔寬度與形狀的對稱。
1.2.3.5 6-0可吸收線間斷縫合切口。紅霉素軟膏外敷切口。鼻孔內放入鼻撐，鼻背膠帶固定。術后常規清洗切口。術后7d拆線。
二、結果
38例患者，術后切口愈合良好，無感染等并發癥發生。隨訪3～6個月，34例鼻畸形矯正效果良好，鼻尖居中，兩側鼻孔對稱，鼻小柱高度適當，瘢痕不明顯，效果滿意。另有2例患者外側腳矯正不到位，鼻翼仍有輕度塌陷，鼻孔不對稱;1例鼻小柱偏斜，1例患側鼻基底偏低。典型病例見圖1。
三、討論
3.1 唇裂鼻畸形的解剖學特點
影響唇裂患者術后鼻畸形因素很多，包括年齡、原有唇裂畸形的嚴重程度、唇裂術式的選擇、一期鼻整形術、牙槽突裂的存在以及上頜骨的發育程度等。其中軟骨畸形，鼻肌纖維環損壞，上鄂組織缺損及上頜骨的發育不良是影響唇裂術后鼻畸形嚴重程度的最重要解剖因素[1]。
3.1.1 軟骨的畸形與移位：大量的研究發現外鼻軟骨支架的異常改變與鼻畸形有密切關系的關系[2-3]。唇裂患側鼻翼軟骨相對于正常軟骨在厚薄與形態上有明顯差異，表現為內側腳短小，穹窿部軟骨窄薄，外側腳寬大塌陷并向頭側傾斜。這是患側鼻翼整體下外側歪斜下榻的病理基礎[4-5]。因此，在手術中將患側鼻翼軟骨完全游離并針對性的加強與固定是形成完好的鼻尖形態的關鍵。
3.1.2 鼻孔纖維環的畸形：鼻翼軟骨環是由部分鼻中隔、鼻翼軟骨內側腳、鼻翼軟骨內外腳間、小翼軟骨及鼻孔基底的纖維組織共同圍成的環狀結構[6-7]。由于唇裂的存在，此環在鼻孔基底的結構中斷，兩側組織的張力使鼻翼的內外腳向兩側張開，造成鼻小柱的健側移位和外腳的外下方傾斜[8]。
3.1.3 鼻基底組織缺損與移位：唇腭裂術后鼻翼基底塌陷畸形對唇腭裂術后鼻畸形矯正效果有重要的影響，只有重建了對稱的雙側鼻翼基底，在此基礎上進行外鼻的矯正，才能獲得穩定的效果[9]。造成鼻基底塌陷的解剖因素有牙槽基組織的缺損和上頜骨的發育不良，畸形的嚴重程度與原有唇裂嚴重程度呈正相關[10-11]。根據鼻尖的三腳架平衡理論，充分及時地矯正鼻基底塌陷，抬高向外下方傾斜的患側鼻外側腳，有助于恢復患側鼻內外側腳的力量平衡，獲得的穩定的矯正效果[12]。另外，早期唇裂患者口輪匝肌的解剖復位效果對后期鼻畸形發展也有一定的影響。
3.2 手術要點
3.2.1 畸形結構的解剖與松解：異常的解剖附著限制了軟骨的移動與塑形，充分地松懈有助于軟骨的復位與重新定位固定。研究顯示鼻翼軟骨同時存在多個方向的組織錯位與異常附著，包括鼻翼軟骨與鼻背軟骨、鼻背軟組織、小翼軟骨及梨狀孔纖維的組織錯位與附著，鼻翼外側腳纖維環與上唇口輪匝肌附著，鼻翼外側腳與上頜骨的附著[4]。術中需將這些附著完全松解才能消除鼻翼軟骨外側腳向外牽拉的力量，便于鼻翼軟骨的重新塑形與固定。解剖時應在軟骨上表面進行，完全離斷外側腳與鼻背軟骨及小翼軟骨的附著。梨狀孔周圍的松解在上頜骨面進行，需充分游離松解，去除鼻翼軟組織向外的牽引力量，使患側鼻翼軟組織向鼻中線歸位。鼻翼外側腳與口輪匝肌的附著解剖可與唇裂輪匝肌的重新對合同步進行。如伴有鼻中隔的錯位，需將鼻中隔復位后，鼻翼軟骨內側腳與鼻棘分離并上移并與健側軟骨內側腳縫合固定。
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