糖尿病患者的治療方案

糖尿病患者的治療方案

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糖尿病患者的治療方案1

　　為貫徹落實《國務院關于實施健康中國行動的意見》《浙江省人民政府關于推進健康浙江行動的實施意見》，結合我市糖尿病防治工作實際情況，制定本實施方案。

　　一、總體要求

　　堅持以基層為重點、預防為主、防治結合、中西醫并重，依托醫共體/醫聯體建設，醫防融合，有效發揮醫療衛生服務體系的整體功能，推進由疾病治療向健康管理轉變，有效降低糖尿病帶來的危害，增進群眾健康福祉，為共建共享健康臺州奠定基礎。

　　二、工作目標

　　（一）總體目標

　　建立健全政府主導、部門合作、醫療衛生機構分工負責、全社會積極參與的糖尿病防治體系與工作機制，提高人群糖尿病防控知識技能水平，控制糖尿病主要危險因素，遏制糖尿病快速上升趨勢，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務，降低因糖尿病及其并發癥導致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。

　　（二）具體目標

　　到2022年，18歲及以上糖尿病知曉率達到55%；糖尿病高危人群健康管理人數達到15萬；糖尿病患者規范管理率達到66%，血糖控制率達到60%，血糖血壓血脂控制綜合達標率、糖尿病治療率、糖尿病并發癥篩查率持續提高，各縣（市、區）開展糖尿病全周期健康管理。

　　三、主要任務

　　（一）實施糖尿病篩查行動（市衛生健康委負責）

　　1.提高血糖檢測的可及性。提升基層醫療衛生機構血糖檢測能力、規范居民健康檔案動態使用、將血糖檢測納入各類常規體檢項目、設立自助式健康監測點等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測服務。倡導35歲及以上健康人每年檢測1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測率和血糖知曉率。

　　2.規范開展糖尿病篩查。通過各類健康體檢途徑，利用信息化手段自動采集日常診療、血糖測量點等血糖篩查信息，開展糖尿病機會性篩查。加強對35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點人群進行主動篩查和健康咨詢，識別糖尿病高危人群和患者。強化對管理糖尿病高危人群的隨訪監測，及早發現和確診糖病患者。

　　（二）實施危險因素控制行動（市衛生健康委負責）

　　1.規范高危人群健康管理。以糖調節受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點，全面落實糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪管理，定期開展危險因素評估，每年檢測1次空腹血糖和餐后2小時血糖，提高高危人群規范管理率。

　　2.積極開展危險因素干預。開展以肥胖、不健康飲食、運動不足等為重點的危險因素干預，促成健康生活方式，降低糖尿病發病風險，關注血壓、血脂等心腦血管病危險因素，采取干預措施。利用中醫中藥對糖尿病高危人群進行調理。

　　（三）實施糖尿病診療規范化行動（市衛生健康委牽頭，市醫保局按照職責負責）

　　1.推進糖尿病綜合管理。落實《浙江省糖尿病社區綜合防治工作規范》，以家庭醫生簽約服務為平臺，規范實施糖尿病患者分級隨訪管理，指導患者開展自我血糖監測和健康管理；為糖尿病患者開具醫療和健康“雙處方”，提高規范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測，定期監測血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達標率。

　　2.加強診療規范化管理。全面實施臨床路徑管理，規范診療行為，注重中西醫結合，促進基層糖尿病診療規范化；依托縣域醫共體和城市醫聯體，落實分級診療服務技術規范，構建雙向轉診機制，為患者提供全周期的診療服務。促進糖尿病并發癥篩查標準化，提高醫務人員對糖尿病并發癥的早期發現、規范化診療和治療能力，及早干預治療糖尿病視網膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發癥。

　　3.促進相關疫苗接種。鼓勵對糖尿病患者開展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預防嚴重感染的發生。

　　（四）實施糖尿病防治體系強化行動（市衛生健康委負責）

　　1.強化糖尿病防治融合。建立健全衛生健康行政部門、疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構分工協作、優勢互補的工作機制。市及各縣（市、區）在綜合性醫療機構建立糖尿病防治機構（辦公室），強化其公共衛生職能，發揮防治機構在醫共體與疾控機構間的橋梁紐帶作用，明確職責、分工協作，推進防、治、管整體融合發展。

　　2.加強糖尿病防控隊伍建設。建立糖尿病專業防治隊伍，開展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術、生活方式干預、規范用藥、監測技術、自我管理等內容的培訓和指導，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫共體或醫聯體加強糖尿病防治實用復合型人才培養，提升基層醫務人員糖尿病防治能力和水平。

　　（五）實施健康教育行動（市衛生健康委、市教育局、市廣電集團負責）

　　1.糖尿病防治核心知識權威發布。各級衛生健康部門制定糖尿病健康教育指南，通過信息和知識權威發布平臺，定期發布糖尿病防治核心信息，指導科學開展人群糖尿病健康宣教活動，提高人群糖尿病防控核心知識知曉率。

　　2.加強大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識宣傳納入互聯網和公益宣傳計劃，衛生健康部門配合廣電、新聞出版等部門，組織主要媒體設立健康專欄，科學傳遞糖尿病防治知識技能。

　　3.加強公共場所和社區宣傳教育。在各類公共場所廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，基層醫療衛生機構定期組織健康巡講、防病知識講座、“聯合國糖尿病日”等宣傳活動，普及糖尿病防治知識技能。

　　4.加強工作場所和學校宣傳教育。機關、企事業單位要結合自身特點，為員工普及糖尿病防治知識技能。組織健康教育專家團、講師團和志愿者宣傳團，深入工作場所開展糖尿病防治知識宣教活動。教育部門要將糖尿病防治知識納入中小學健康教育教學內容，為師生普及糖尿病防治知識。

　　（六）實施糖尿病防治信息化提升行動（市衛生健康委負責）

　　1.提升糖尿病監測報告數據質量。建立糖尿病發病、患病、死亡及危險因素監測數據庫，定期開展糖尿病及危險因素專項調查。建立糖尿病監測質量控制標準和評價體系。

　　2.提升糖尿病管理信息化水平。加強糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵有條件的'縣（市、區）推進“互聯網+”醫療管理服務，創新快捷、高效、智能的診療服務和全程、實時、互動的健康管理模式。

　　（七）開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目。

　　優化糖尿病防治策略，組織開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目，計劃于2022年前完成研究對象納入和基線調查。通過此項研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料，開展基因-基因、基因-環境交互作用分析，更加精準地預測T2DM及相關并發癥的發生風險，盡早篩選高危人群并及時干預，延緩疾病的發生和發展。

　　四、實施步驟（三年進度安排）

　　（一）組織動員階段（20xx年12月底前）

　　各地各有關單位要做好相關工作摸底調查，了解掌握工作基線水平，結合實際制定細化實施方案，進一步明晰目標任務，合理安排工作進度，盡快制定年度工作計劃，細化工作措施，抓好思想發動，層層分解落實，并作好行動部署。

　　（二）推進實施階段（20xx年1月—2022年3月）

　　各地各有關單位要認真組織實施，因地制宜推進任務落實，重點圍繞危險因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達標等方面內容，落實重點行動任務。

　　（三）鞏固提升階段（2022年4月—2022年8月）

　　要開展行動“回頭看”，以查缺補漏、補齊短板為目的，鞏固工作成效。針對存在的問題，依據相關標準制定整改方案和計劃，進行整改提升并做好驗收，持續深化行動，確保高質量實現目標。

　　（四）總結評估階段（2022年9月—2022年12月）

　　各地各有關部門對糖尿病防治行動三年實施過程及效果，要組織開展綜合評估，做好行動終期總結工作。

　　五、工作要求

　　（一）強化組織領導

　　各級要切實提高認識，加強領導，精心組織，營造良好氛圍，確保各項措施落到實處。市級有關部門要加強對地方的監督指導，推動各領域重點任務落到實處。各縣（市、區）政府要強化主體責任，明確責任分工和完成時限，結合實際抓好貫徹落實。

　　（二）加強統籌協調

　　建立糖尿病防治工作協調機制，衛生健康部門要會同有關部門加強統籌協調，積極謀劃推進，糖尿病防治行動與慢性病防治中長期規劃等相關政策文件有機銜接，確保目標任務一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機結合，形成合力共同推進。

　　（三）落實工作保障

　　各地要加強政策支持，加大財政投入，在糖尿病高危人群干預及患者治療、管理、康復等給予支持。探索包括糖尿病在內的慢性病預防、治療、管理、康復的保障政策和措施。

　　（四）強化督查考核

　　各地衛生健康行政部門會同有關部門組織做好本地區防治工作目標任務的督促落實。市衛生健康委將定期開展調研督導，了解各地相關工作目標落實情況及工作進度，對工作滯后的予以通報，并督促整改。對防治工作成效突出的，要及時總結經驗做法廣泛宣傳和推廣。

糖尿病患者的治療方案2

　　一、工作目標

　　（一）總體目標

　　全面建立高血壓、糖尿病等重點慢性病綜合防控服務體系和工作機制，基于高血壓、糖尿病的早期篩查、健康管理、綜合干預能力明顯增強，以家庭醫生簽約服務與患者自我管理有效銜接的慢性病全程管理模式基本形成，居民基本公共衛生服務感受度顯著提升。

　　（二）具體指標

　　1、高血壓、糖尿病的知曉率不低于60%；規范管理率不低于60%；控制率高于全省平均水平5%；因心腦血管疾病（含高血壓）、糖尿病導致的過早死亡率降低10%。

　　2、20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務率達到60%，20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務率達到90%；

　　3、20xx年，每個鄉鎮衛生院、經培訓合格且能較規范開展高血壓診療和2型糖尿病診療的醫生分別不少于2名和1名。

　　二、目標人群

　　轄區內原發性高血壓、2型糖尿病患者和高危人群，重點關注35歲及以上常住居民。

　　三、主要任務

　　（一）高危人群和患者發現

　　1、高血壓高危人群和患者界定標準

　　（1）高血壓高危人群確定標準：具有下列1項及以上危險因素者，即為高血壓高危人群：

　　①正常高值血壓（收縮壓120-139和/或舒張壓80-89mmHg）。

　　②超重或肥胖（體重指數BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥90cm，女性腰圍≥85cm）；

　　③高血壓家族史（一、二級親屬）；

　　④長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；

　　⑤長期膳食高鹽；

　　⑥男性≥55歲，更年期后的女性。

　　（2）高血壓的診斷標準：

　　①在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量高血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。

　　②患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，目前血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。

　　2、糖尿病高危人群和患者界定標準

　　（1）糖尿病高危人群確定標準：具有下列任1項條件者，即為糖尿病高危人群：

　　①有糖耐量減低和/或空腹血糖受損者；

　　②有糖尿病家族史者（一級親屬）；

　　③肥胖或超重者（BMI≥24kg/m2）；

　　④有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史者；

　　⑤高血壓患者（血壓≥140/90mmHg）和/或心腦血管病變者；

　　⑥高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者；

　　⑦年齡45歲及以上者；

　　（2）糖尿病的診斷標準。

　　1）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上下列1項或1項以上者，即視為糖尿病患者。

　　①隨機靜脈血糖檢測≥11.1mmol/L。

　　②空腹靜脈血糖檢測≥7.0mmol/L。空腹血糖指至少8h沒有進食熱量。

　　③葡萄糖負荷后2h靜脈血糖檢測≥11.1mmol/L。

　　2）無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查。

　　3、發現途徑

　　（1）機會性篩查。通過日常診療、居民健康檔案建檔、簽約家庭醫師入戶診療或隨訪時，識別高危人群，發現和確診患者。

　　（2）健康體檢。在各級醫療衛生機構開設的健康管理中心（體檢門診）建立高血壓、糖尿病篩查制度，對所有前來接受健康檢查（含預防性健康檢查）的居民必須常規開展血壓、血糖檢測項目，發現有血壓、血糖異常者，及時指導其進行高血壓、糖尿病診斷。

　　（3）重點人群篩查。在全縣各級各類醫療機構全面建立并有效實施35歲及以上人群首診測血壓制度，對血壓異常的居民要指導其到專科門診進行確診，篩查出高血壓患者或者高危人群；

　　對所有住院患者常規開展空腹靜脈血糖檢測，篩查出糖尿病患者或者高危人群。

　　4、登記與報告

　　（1）信息報告。在各級醫療衛生機構（含各級各類健康管理中心）建立高血壓、糖尿病信息報告制度，即每月10日前匯總上報機構內診斷發現的高血壓、糖尿病患者的電子信息至縣疾病預防控制中心，疾病預防控制中心將電子信息按現住址分發至各基層醫療衛生機構用于患者信息核對和追蹤管理。患者的電子信息具有隱私性和保密性，未經授權不得用于患者管理以外的翻閱和利用。

　　（2）建檔立卡。基層醫療衛生機構應對各種途徑檢出的高危人群進行登記造冊，填寫《株洲市社區高血壓、糖尿病高危人群登記表》（附件1-1，1-2）。對各種途徑檢出的疑似高血壓（即收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）、疑似糖尿病患者（即空腹血糖≥7.0mml/L和/或任意血糖≥11.1mml/L）應及時做進一步確診或轉至上級醫院進行檢查確診。對各種途徑發現的確診高血壓、糖尿病患者（包括新確診和既往確診患者），應按照基本公共衛生服務項目要求建立居民健康檔案，進行隨訪評估和分類干預。

　　（二）健康管理

　　1、患者隨訪管理。基層醫療衛生機構要根據高血壓患者危險分層（和）血壓控制情況、糖尿病患者血糖控制和并發癥/合并癥情況，做出治療決策，并且通過門診、上門服務、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式，按照“國家基本公共衛生服務規范（第三版）”要求開展患者隨訪管理。

　　根據患者臨床評估和危險因素，制定個體化干預方案，隨訪時開具“健康教育處方”（附件2-1，2-2）。規范填寫“高血壓、糖尿病患者隨訪服務記錄”；及時掌握死亡、遷出、失訪、拒絕等終止管理患者信息，在居民健康檔案中注明終止管理時間和原因，分類存放檔案。對隨訪管理的高血壓、糖尿病患者每季度進行1次血壓、血糖控制效果評估，在隨訪服務記錄中填寫控制效果等級。對符合轉診指征（見附件5-1，5-2）的患者及時轉診。

　　2、實施簽約服務制度。依托（縣域）醫療中心，在基層醫療衛生機構組建由專科醫師、全科醫生、公衛醫生為主體的“1+1+1”居民簽約服務專業團隊，制定居民家庭醫生簽約服務工作規范，明確服務內容和工作流程；以轄區居民高血壓、糖尿病患者及高危人群為對象，全面實施居民家庭醫生簽約服務制度，有效提供患者自我管理技術、就醫及用藥指導、就診及轉診綠色通道等套餐式健康管理與服務。到20xx年底，患者簽約率達到60%以上，到20xx年，患者簽約率達到90%以上。探索在各級醫療機構健康管理中心（體檢門診）推行居民健康管理簽約服務，對高血壓、糖尿病患者及高危人群提供個性化的健康服務，并與基層醫療衛生機構實施居民家庭醫生簽約服務、基本公共衛生服務項目有機銜接。

　　要推進縣級醫院與基層醫療機構、全科醫生與專科醫生的資源共享和業務協同，面向區域共同提供家庭醫生簽約服務，家庭醫生簽約任務職責要進一步落實縣公立醫院、專科醫院、婦幼保健醫院，以醫聯體等為載體，激勵這些機構的在職醫生下沉到基層多點執業，主動參加簽約服務。

　　在大力推進高血壓、糖尿病患者簽約服務制度的基礎上，以縱向醫聯體、醫共體為載體，全面推動高血壓、糖尿病分級診療制度建設，包括構建功能定位明確的縣級醫療中心（含中醫）、基層醫療衛生機構高血壓、糖尿病診療服務體系，制定高血壓、糖尿病雙向轉診技術規范及流程制度，逐步建立基于高血壓、糖尿病的基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。

　　3、推行患者自我管理。有機銜接居民家庭醫生簽約服務制度，在家庭醫生（簽約服務專業團隊）的指導與組織下，在轄區高血壓、糖尿病患者及高危人群中大力推廣系統化、規范化的患者自我管理技術，指導村衛生室工作人員和高血壓、糖尿病患者及高危人群掌握自我管理知識技能，激發自身責任和潛能，建立患者尤其是康復者在高血壓、糖尿病防治經驗分享機制，有效地幫助患者及高危人群進行血壓血糖控制、預防和控制并發癥，改變其行為生活方式，進而緩解臨床壓力，增強患者戰勝疾病的自信心，提高生活質量。

　　（三）綜合干預

　　1、健康教育。建設健康教育陣地。在縣級媒體開設健康教育專題欄目，在各級各類學校（含托幼機構）、縣級黨校、勞務技能培訓班常規開設健康教育課程，在行政機關、企事業單位道德講堂開設健康教育大課堂，在居民（村民）活動中心建立健康教育宣傳欄和健康教育室。開展群體性健康教育。

　　縣疾控健康教育科實施核心健康信息發布制度，組織并指導各級各類機構利用健康教育陣地開展群體性健康宣傳，廣泛普及高血壓、糖尿病防治知識，引導居民形成健康生活方式。強化醫療衛生機構健康教育主導作用。各級各類醫療衛生機構必須發揮在高血壓、糖尿病健康教育方面的主陣地作用，要把健康教育列為常規醫療規范內容并貫穿至整個診療行為中；在級醫院及基層醫療衛生機構全面建立健康教育處方制度，醫生對高血壓、糖尿病患者在門診、住院、出院等診療環節必須開具針對性的健康教育處方；基層醫療機構要把高血壓、糖尿病健康教育作為基本公共衛生服務重要內容，利用各種渠道（如口頭交流、專題講座、宣傳咨詢、設置咨詢室、標語、櫥窗、板報、專欄、播放錄像、張貼或發放健康教育材料等），對轄區居民普及高血壓、糖尿病防治知識及技能。

　　2、危險因素控制。各級醫療衛生機構對高危人群和患者進行戒煙限酒、合理膳食、適量運動、低鹽飲食、控制體重、心理平衡等咨詢和勸導服務，給予有針對性的生活方式指導（參見附件3-1，3-2《高血壓、糖尿病非藥物干預》）。縣疾控中心要指導并組織基層醫療衛生機構對高血壓、糖尿病高危人群定期進行危險因素評估，高血壓高危人群要求每半年測量一次血壓，糖尿病高危人群要求每年測量一次空腹血糖和/或口服糖耐量試驗（OGTTA）。

　　3、支持性環境建設。以全民健康生活方式行動為抓手，推進健康步道、健康小屋等支持性環境建設、開展健康家庭（單位、學校、食堂、餐廳/酒店）創建。到20xx年，以縣為單位健康步道、健康小屋數量不少于3個，健康單位、學校、食堂/酒店每類不少于10個，開展健康家庭活動的健康社區不少于30%。

　　（四）統籌開展其他重點慢性病干預

　　1、組織開展慢性病監測

　　全面開展高血壓、2型糖尿病、惡性腫瘤（農村婦女兩癌）等重點慢性病和死因監測，加強監測信息分析與利用，及時了解完整、準確的株洲縣居民高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者、惡性腫瘤（兩癌）等重點慢性疾病發病情況，動態分析慢性病的.變化趨勢，為政府制定慢性病綜合防治策略與措施提供科學依據。

　　2、組織開展重點專項

　　（1）農村婦女兩癌篩查和干預。依托株洲縣婦幼保健計劃生育服務中心對我縣35歲-64歲適齡婦女進行乳腺癌和宮頸癌篩查，提高早期診斷率、早期治療率、早期干預率，提高廣大婦女健康保健意識，維護人民群眾健康權益。

　　（2）結核病早診、早治、篩查信息網絡直報。建立定點醫院（株洲縣第一人民醫院）、縣疾控中心、鄉鎮衛生院、村衛生室上下聯動的結核病綜合防控體系，加大患者發現力度，提供規范化的患者管理服務，提高結核病患者的治療依從性。

　　（3）嚴重精神障礙患者管理治療項目。建立完善綜治、衛生計生、公安、民政、司法、殘聯等多部門參與的精神衛生綜合管理領導小組。依托精神衛生專業機構和基層醫療衛生機構，做好嚴重精神障礙患者線索調查、診斷、報告、治療和管理，落實分片包干和基本公共衛生服務，切實提高全縣嚴重精神障礙患者的規范管理率和服藥率。

　　四、保障措施

　　（一）組織領導。縣衛生和計劃生育局成立由王宇平局長為組長，分管基本公衛、醫政的王松良副局長為副組長，相關科室負責人為成員的防控領導小組，負責防控工作的組織、實施和協調。工作辦公室設在縣衛計局公衛股，由分管公衛的副局長王松良兼任辦公室主任，公衛股股長李志娜為副主任，負責日常工作協調調度、組織督導考核與評價。

　　（二）技術保障

　　1、在縣人民醫院、中醫院分別設立高血壓、糖尿病的臨床指導中心和中醫臨床指導中心，承擔轄區范圍內基層醫療機構的培訓和業務指導。要求每年培訓人員不少于150人次；臨床中心業務指導每年覆蓋率達100%，臨床指導中心業務指導每年鄉鎮覆蓋達100%。

　　2、縣疾病預防控制中心必須設置慢性病防治科，專職負責高血壓、糖尿病防控的技術指導和業務管理；由縣疾控慢病科牽頭，組建由公共衛生醫師、臨床醫師組成的縣級健康管理講師團，負責集中和巡回講座、高危因素干預及患者自我管理技術培訓，要求每年培訓不少于2次，培訓人數不少于150人。

　　（三）經費保障。縣衛生和計劃生育局將積極爭取同級政府及財政部門重視和支持，對落實高血壓、糖尿病綜合防治各項任務提供專項經費支持。

　　（四）宣傳發動。各醫療單位要大力開展對實施高血壓、糖尿病綜合防治重要意義的宣傳，讓各級政府及部門、各級各類醫療衛生機構、社會各界了解高血壓、糖尿病等重點慢性病危害的嚴重性和推進綜合防控的重要性、緊迫性，在全社會層面形成廣泛共識，促進政府主導、部門協同、全社會參與的慢性病綜合防控工作格局和良好的社會氛圍的形成。

　　五、考核評估

　　縣衛計局將高血壓、糖尿病的綜合防控工作納入年度醫改和衛生計生重點工作任務，實施績效管理。縣疾病預防控制中心、鄉鎮衛生院、縣級醫療機構要制定工作制度、運行流程和質量控制程序，進行內部考核與評估。縣衛計局每年至少組織2次督導、考核評估，并及時上報與反饋考核評估報告。

糖尿病患者的治療方案3

　　為貫徹落實《國務院關于實施健康中國行動的意見》(國發〔20xx〕13號)、《重慶市人民政府關于印發健康中國重慶行動實施方案的通知》(渝府發〔20xx〕29號)和健康中國重慶行動推進委員會辦公室關于印發健康中國重慶行動(20xx—20xx年)的通知》(渝健推委辦〔20xx〕號)要求，深入開展糖尿病防治工作，特制定本方案。

　　一、行動目標

　　到20xx年、20xx年和20xx年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到43%、50%和60%及以上;糖尿病患者規范管理率分別達到67%、69%和75%及以上;糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發癥篩查率逐步提高。

　　二、主要任務

　　(一)實施危險因素控制，預防糖尿病的發生

　　1.開展全民健康教育，普及糖尿病防治知識。采取各種宣傳方式積極開展糖尿病防治知識宣傳，提高居民對糖尿病防治的知曉率和參與度。

　　2.在全社會倡導合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、控煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意識。開展高危人群篩查，提倡40歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖，糖尿病前期人群每6個月檢測1次空腹或餐后2小時血糖。同時密切關注其他心腦血管危險因素，并給予適當的干預措施。建議超重或肥胖者使體重指數達到或接近24kg/㎡，或體重至少下降7%，每日飲食總熱量至少減少400～500kcal，飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下，中等強度體力活動至少保持在150分鐘/周。

　　(二)實施早診早治推廣，完善篩查長效機制

　　1.高危人群干預。對II型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并開展對應的`健康指導。視情況對糖尿病前期人群進行藥物干預，嚴格控制血糖，強化血壓、血脂控制及藥物治療。

　　2.指導高危人群自我管理。根據《國家基層糖尿病防治管理指南》，在基層醫療機構組建糖尿病管理團隊，對篩查出來的高危人群進行自我管理指導。通過組織開展小組活動提升高危人群的自我管理能力。

　　(三)實施疾病診療規范化，提升管理服務水平

　　1.根據國家基本公共衛生服務規范，基層醫療機構對轄區內35歲及以上常住居民中Ⅱ型糖尿病患者開展持續的血糖、血壓、血脂控制措施。依據分層管理的原則，對于糖尿病病程較長、老年、已經發生過心血管疾病的2型糖尿病患者，繼續采取綜合管理措施，降低心血管疾病及微血管并發癥反復發生和死亡的風險。

　　2.將生活方式干預貫穿于糖尿病治療始終。對初診血糖輕度增高的糖尿病患者，根據病情及患者意愿采取單純生活方式干預，包括控制體重、合理膳食、適量運動、戒煙、限酒、限鹽、心理平衡等。鼓勵糖尿病患者堅持保持健康的生活方式。控制血糖、血壓、血脂達標，減少并發癥的發生，降低致殘率和早死率

　　3.醫療機構積極開展嚴重糖尿病慢性并發癥者的相關專科治療。開展規范治療評價，逐步提高基層治療能力。

　　(四)實施疾病防治能力提升，完善防治服務體系

　　1.加強糖尿病治療專科建設。加強縣級醫院糖尿病專科建設，通過規范治療能力提升工程、重點專科建設、城鄉醫院對口支援等，提高基層醫療機構對糖尿病的篩查、治療和管理能力。

　　2.強化糖尿病一級預防，動員社會力量廣泛參與糖尿病防治工作，縣疾控中心積極開展糖尿病危險因素監測。鼓勵建立醫供體等多種形式的糖尿病專科聯合體，提升醫療衛生機構在宣傳教育、健康咨詢及指導、高危人群篩查、健康管理等方面的能力。積極發揮個人、家庭、社會支持系統在糖尿病自我管理中的作用，倡導健康生活方式，將符合條件的糖尿病納入門診特殊慢性病管理。

　　(五)實施信息化建設，健全監測制度

　　1.健全糖尿病登記報告制度。基層醫療機構負責轄區糖尿病管理隨訪工作，轄區各級各類醫療衛生機構履行登記報告職責。

　　2.促進信息資源共享利用。依托健康監測信息平臺，做好居民自測、健康體檢、臨床診斷、監測數據、效果評價等工作。加強資源信息共享，推進大數據應用研究，提升數據信息分析能力。規范信息管理，保護患者隱私和信息安全。

　　(六)加強科學研究與交流合作

　　1.加強糖尿病防治科研及成果的推廣應用。加快基礎前沿研究成果在臨床和健康產業發展中的應用。著力推動研究成果轉化推廣，探索糖尿病科研成果推廣和產業化有效途徑。

　　2.開展糖尿病防治技術的推廣培訓。以基層醫療機構的全科醫生、各級醫療機構內分泌(糖尿病)專科醫生為主要對象開展防治指南和工作規范的輪訓，逐步提高診治管理技能。

　　三、保障措施

　　各級醫療機構要加大對糖尿病防治工作的重視程度，根據行動重點任務，逐項抓好落實。建立通報制度，依據健康重慶行動考核實施細則，對各項指標進行督導評估，對考評結果好的單位，予以通報表揚并積極推廣有效經驗，對進度滯后、工作不力的單位，及時督促整改。

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