宜昌市老年人骨質疏松癥的患病率及影響因素研究
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摘要：目的：研究同的腹腔鏡膽道探查術式治療肝外膽管結石的手術方法及意義。方法：回顧分析2009年4月至2011年4月我科收治的54例肝外膽管結石患者臨床資料。結果：52例患者完成腹腔鏡膽總管探查術，2例中轉開腹;52例患者中膽道鏡膽囊管取石12例，膽總管一期縫合25例，膽總管切開取石“T”管引流術15例。所有患者住院時間3-7d，均治愈。結論：應依據不同手術適應癥選擇不同腹腔鏡膽道探查術，該方法減少患者痛苦，縮短住院時間，安全有效，值得在臨床推廣。
關鍵詞：肝外膽管結石 腹腔鏡檢查 膽道鏡檢查
與傳統膽囊切除加膽總管切開取石“T”管引流術治療肝外膽管結石相比，腹腔鏡膽道探查具有患者創傷小、切口感染率低、術后康復快、住院時間短、并發癥少等諸多優點，因而在臨床上逐漸推廣應用。本文通過總結2007 年8 月至2010 年10 月我院收治的32 例腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽管結石患者的臨床資料，探討不同的腹腔鏡膽道探查術式治療肝外膽管結石的手術方法及意義。現報道如下。
1. 資料與方法
1.1 一般資料 收集2009年4月至2011年4月我科收治的54例肝外膽管結石患者，男28例，女26例，年齡19-71歲，平均42.3歲。術前均經B 超、CT 及MRCP 檢查確診，其中42例膽囊結石繼發膽總管結石，8例單純膽總管結石，4例膽囊結石合并左、右肝管結石。梗阻性黃疸8 例，有膽源性胰腺炎病史4例。所有入選患者均為擇期手術，術前排除肝內膽管結石、膽總管遠端狹窄及急性梗阻性化膿性膽管炎患者，膽總管內徑> 8mm，結石直徑≤2cm，結石數量≤5個。所有患者均能耐受氣腹，無手術禁忌。
1.2 方法 常規臥位麻醉。采用四孔法建立人工氣腹。先清理膽總管前壁組織，游離膽囊管和膽囊動脈，辨認三管關系，用可吸收夾夾閉膽囊動脈并電凝切斷。膽囊管明顯增粗( 直徑> 5mm) ，結石位于膽總管上段( 膽囊管開口下方) ，且結石直徑及數量較少者，先剝離膽囊，切斷膽囊管，殘端長約5mm，用膽道鉗擴張膽囊管或切開膽囊管，自膽囊管開口進膽道鏡探查取石，術畢用可吸收夾夾閉膽囊管殘端; 結石數量多，直徑大，位于膽總管下端或肝管結石，先不切除膽囊，提起膽囊管以作牽引，用彎剪刀或電凝鉤在膽總管上段前壁做1.0 ～ 2.0cm 縱行切口，用分離鉗直接取出開口附近的結石，然后用膽道鏡探查膽總管上下方，經膽道鏡置入取石網，套取左右肝管、肝總管及膽總管殘余結石，細小結石及泥沙樣結石注水沖洗，直至探查膽道通暢，見到十二指腸乳頭開閉。如膽管結石取石順利，數量少，膽管粘膜無出血，創傷小，膽總管無明顯炎性水腫，下端通暢，直徑大于1cm 者，用5-0 可吸收線行膽總管一期縫合而不放置“T”管;不適合上述術式者放置“T”管，用5-0 可吸收線間斷縫合膽總管，并自“T”管注水沖洗檢查有無滲漏，然后切除膽囊。所有患者均常規于溫氏孔置多孔引流管。結石嵌頓手術困難者應果斷中轉開腹。
2. 結果
52例患者完成腹腔鏡膽總管探查術，2例因結石嵌頓取出困難而中轉開腹。中轉開腹;52例患者中膽道鏡膽囊管取石12例，膽總管一期縫合25例，膽總管切開取石“T”管引流術15例。手術時間95-200min，平均125min;術中出血20 -250ml，平均85 ml;術后肛門排氣時間12-72h，平均24h;術后腹腔引流管留置1 -7d，其中4 例并發膽漏，引流量50～ 300ml，經腹腔引流3 ～ 7d 痊愈。無切口感染及術后出血發生。“T”管引流者術后第10 天造影并實驗夾管，無不適者帶“T”管出院，于第8 周經“T”管竇道用膽道鏡取出，未見異常者拔除“T”管。所有患者均治愈，住院5 -14d，平均7d。術后隨訪2個月-3年，無切口疝、粘連性腸梗阻、膽管狹窄等并發癥發生。
3 討論
腹腔鏡膽道探查術，是指在腹腔鏡下聯合應用膽道鏡施行膽道探查、膽總管取石、膽道腫瘤活檢、放置T形管膽道引流等技術，目前已成為腹腔鏡下處理膽囊結石合并膽管結石的重要治療手段。目前有兩種入路：一是經膽囊管膽總管探查; 二是腹腔鏡膽總管切開取石“T”管引流或膽管一期縫合。根據本組入選患者不同手術指征，我們選擇不同方式進行探測。腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術可避免對膽總管的充分解剖、膽總管的縫合和留置“T”管引流等問題，手術指征應遵循：(1)膽囊管的解剖情況。粗、短、直的膽囊管以及膽囊管從右側面進入膽總管者較易成功;(2)膽總管結石的部位和大小。應小于5枚，直徑小于1cm且無嵌頓。(3)禁忌癥為膽囊管細小、閉塞及纖維化; 合并肝內膽管結石; 原發性肝外膽管結石; 泥沙樣多發結石; 膽總管下端狹窄等。腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術完全達到了開腹膽囊切除加膽總管切開取石術的效果，既保存了Oddi 括約肌的完整性，避免了逆行感染，又能預防放置“T”管帶來的并發癥，有望成為治療膽囊、膽總管結石的常規標準術式。該術式手術指征為：( 1) 膽總管直徑≥1cm，下端無狹窄; ( 2) 結石數量≤5 枚; ( 3) 膽總管結石直徑< 2cm; ( 4) 膽總管無明顯急性炎癥; ( 5) 結石取出順利，手術時間不長，膽總管粘膜無明顯撕裂傷、出血、水腫; ( 6) 膽總管下端確保通暢，結石確保取盡者。但該方法還不能完全代替傳統的“T”管引流術合并梗阻性黃疸、有膽源性胰腺炎病史者及泥沙樣結石、取石時間長，膽管粘膜水腫、無法確定結石是否取盡者應放置“T”管引流。
隨著腹腔鏡聯合膽道鏡等微創方法的管飯應用，腹腔鏡聯合膽道鏡下切開取石已成為治療肝膽管結石的主要術式。腹腔鏡下膽道鏡探查可以準確判斷結石的大小、數量、部位, 及膽管內有無狹窄，為手術探查、引流的選擇提供有效地依據，能有效減少術中出血、縮短患者住院時間，值得在臨床推廣應用。
參考文獻：
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