兒童有機磷農藥中毒15例誤診分析
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摘要：目的：分析兒童有機磷農藥中毒的特點、誤診原因，減少誤診發生率。方法：對15例誤診病例進行臨床分析、總結，找出常見誤診發生的原因：結果：發現臨床醫生對急診患兒有機磷農藥中毒的特殊性了解不夠、疏忽毒物接觸史、體檢不夠仔細等。結論：對于兒童突發神志不清、呼吸困難、嘔吐腹瀉應想到有機磷農藥中毒的可能，詳細詢問病史和仔細的體格檢查可以避免誤診、誤治。
關鍵詞：兒童有機磷農藥中毒;誤診分析
在生產及生活過程中，兒童有機磷農藥中毒屢見不鮮，尤其在農村地區，由于保管不嚴，家長對農藥毒性知識認識不足等原因導致小兒誤觸甚至誤服農藥中毒者時有報道，結合江蘇省昆山市錦溪人民醫院所診治的15例小兒有機磷中毒病例，就誤診原因分析報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：男9例、女6例，11個月～2周歲3例，2～8歲8例，8～14歲4例;農村發病10例，集鎮以上發病5例;急性發病10例，慢性起病5例;輕度中毒7例，中度及以上8例。中毒途徑：食用農藥污染食物、水果及蔬菜10例，農藥涂擦止癢殺蟲2例，糧食儲存室內致中毒3例。
1.2 臨床表現：昏迷、抽搐1例;發熱8例;腹瀉6例;伴瞳孔縮小10例，咳嗽、呼吸困難及肺部聞及啰音11例。
1.3 實驗室檢查：15例患兒入院后查膽堿酯酶活力均有不同程度的降低，其中降至0的2例，降至50%～80%的3例，降至30%～50%的10例。外周血常規檢查，白細胞增高的9例，一般在13～18×109/L，最高達24×109/L;X線胸片：支氣管肺炎2例。心電圖改變2例(竇性心動過緩);腦脊液檢查1例，常規及生化正常。
1.4 誤診情況：誤診為支氣管肺炎伴心力衰竭3例，病毒性腦炎2例，急性腸胃炎10例。病例1：男，11個月，患兒咳嗽兩天半氣急入院。入院檢查：淺昏迷，口唇發紺，口角有白色泡沫狀分泌物，二肺聞及哮鳴音，心音不清，肝右肋下2 cm診為支氣管肺炎合并充血性心力衰竭，立即給予吸氧、強心、利尿及擴血管藥物、抗生素及腎上腺糖皮質激素的運用等綜合搶救措施，患兒呼吸困難加重，雙側瞳孔針尖樣大小，血膽堿酯酶為0，立即給予阿托品、解磷定等治療呼吸困難等癥狀逐步好轉，7 d后痊愈出院。反復追問病史，家中放有浸泡甲胺磷農藥的南瓜鼠藥，患兒爬行時可能吃到該物而未被家人發現。病例2：男，8歲，患兒突然昏迷，反復嘔吐伴四肢抽搐1 d入院，發病前有“感冒”癥狀，當地醫院腰穿，診斷為“病毒性腦炎”體檢：T 38.8℃，P 102次/min，R 32次/min深昏迷，兩側瞳孔散大，對光反射消失。口腔、鼻腔中白色泡沫狀分泌物，兩肺滿布水泡音。血WBC12.0×109/L，即予以抗感染、止痙、降顱壓等治療，病情無明顯好轉。反復追問病史，得知患兒發病前曾用被甲胺磷農藥污染過的水杯喝水。急查血膽堿酯酶為0，立即予以阿托品及解磷定等解毒治療，但終因誤診時間太長，搶救無效而死亡。病例3：女，5歲，因嘔吐伴腹瀉1 d，在村衛生室擬“急性腸胃炎”予以抗感染、補液等治療，療效不佳轉入本院。體檢：T 38℃，P 110次/min，R 30次/min，嗜睡，雙側瞳孔直徑0.1 cm大小，兩肺聞及痰鳴音。腹平軟，腸鳴音亢進。血WBC 15.5×109/L，N 0.80，血膽堿酯酶為15U，確診為有機磷農藥中毒，經阿托品及解磷定等解毒治療病情逐步好轉，進一步查詢病史，乃小兒進入家中存放農藥的房中玩耍，無意中觸摸到藥瓶導致中毒。
2 討論
兒童有機磷農藥中毒臨床表現不典型，易造成誤診，結合以上病例，總結誤診原因如下：①缺乏有效的“主訴”。患兒起病多隱匿，一些家庭對農藥的保管不周，對幼兒監護不到位，當無意中從呼吸道、消化道、皮膚等途徑中毒，家長往往不能立即提供有效的診斷線索;②醫師對兒童尤其是嬰幼兒有機磷農藥中毒思想上不夠重視：病史采集不夠仔細，體格檢查不夠全面，有時憑第一印象、憑經驗診斷。當中毒導致白細胞升高，患兒又有咳嗽、氣急，肺部啰音等表現，易誤診為支氣管肺炎、肺炎心衰;臨床出現腹痛、嘔吐及腹瀉時，易誤診為急性胃腸炎、食物中毒：當患兒以昏迷、抽搐起病等重癥起病，往往先考慮到病毒性腦炎、癲癇等疾患，當有機磷農藥中毒表現明顯時，才知誤診，延誤了搶救時機[1]。綜上所述，筆者認為：對急性起病、有咳嗽氣急，肺部啰音，抗感染治療療效不佳;嘔吐伴腹痛、腹瀉，出現水、電解質失調，但皮膚濕冷、心率緩慢者，別忘了檢查瞳孔、做膽堿酯酶的測定;當診斷小兒中樞神經系統疾患時，更應該與急性中毒疾病相鑒別。通過全面的了解病史，仔細的體格檢查，減少小兒有機磷農藥中毒的誤診和誤治。
3 參考文獻
[1] 樊尋梅.實用兒科急診醫學[M].北京:北京出版社,1993:258轉
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