臨床醫學教學方法與手段改革
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臨床醫學教學方法與手段改革【1】
【摘要】為適應社會迅速發展的需要，培養應用型的全科醫療人才，我們對臨床醫學在教學方法和手段上進行改革，已達到培養高素質的應用型醫療人才的目的。
【關鍵詞】臨床醫學 改革 綜合能力
為適應社會和我院全科醫學發展的需要，以及更多的為基層醫療培養應用型的醫療人才，我院針對臨床醫學專業，在教學方法和手段上進行了積極的探索。
一、 確立教學目標、強化實踐教學
1 強調實踐性教學目標
強化實踐性教學操作，全面改革講習比例不合理的現狀，打破理論與實踐教學分段實施的界限，充分體現臨床醫學專業以培養應用型人才為根本任務，適應基層醫療單位工作需要為目標，突出“應用”為特征，圍繞動手能力強化實踐性操作。
以現代化教育技術為手段，提高教學時效比例，將臨床診斷學大部分進入實驗室授課。
電子幻燈授課與學生同步操作過程相結合，實現理論與實踐的零距離接觸的實力教學的目的。
在實習環節中，實施“導師制”，倡導學生主動實踐與教師主動指導相結合并全程分段進行考核，確保實踐教學的質量。
2 優化課程體系與教學內容
以培養專業技能和綜合素質為核心，適應目前臨床醫學的快速發展，臨床醫學科架構的變化，對原有教學內容以突出臨床診斷、注重實踐教學、加強技能訓練、適應基層發展需要為原則。
基礎課一必須、夠用為度，專業基礎課一專業需要為主。
同時采取大專業平臺與小方向模塊課程自主選擇的方式將原有的部分課程列入選修課。
二、構建學生專業綜合評價的考評體制
1 實行理論與理論測評分離
根據專業培養的要求，改變原有一紙定乾坤的'模式，采取專業理論與專業技能分離，對于專業理論與專業技能測評，其中任何一項不合格，均認定為專業不合格，通過考核方式改變，強化專業技能要求。
其中理論考核由題庫生成，全部實行電腦隨機抽取考試題目，技能考核分口試、操作兩部分，請院外專家進行測評。
2 建立技能目標考核標準
臨床醫學考核分為平時考核、課終考核、畢業考核。
平時考核以各科理論考核及實驗診斷報告質量打分。
課終、畢業考試實行雙盲片考核。
臨床技能操作考核以具體操作內容雙盲抽取。
根據內容分部分目標進行考評。
3 完善實習考核辦法
在實習手冊中增加實習考核標準，完善實習雙向(學與教)督促機制。
按專業課分別設立考核內容及量化標準。
對考核過程要求每一小部分由帶教醫生考核簽字、每一大部分由科
室會考、學校抽考的方式進行，實習結束前由學校與醫院科室共同檢查考核。
三、 對畢業考核進行改革
傳統的畢業考核主要以理論考核為主，很難檢驗學生理論與實踐相結合的綜合能力，針對此種情況，如我院對2007級臨床醫學專業畢業生實行了OSCE()考核，OSCE考試共有三個站，第一站為病史采集，內容涉及了臨床的各種多發病和常見病;第二站為體格檢查，幾乎涵蓋了診斷學所有內容和四大穿刺(胸膜腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺);第三站為外科技能操作：心肺復蘇、乳腺檢查、外科縫合、打結、換藥等等;每一個學生都必須參加這三站的考試，隨機抽取題目，讓有豐富實踐教學經驗的專家進行考核，嚴把考試質量。
考試最終結果取上述三站所得分數平均值。
對于這種考核方式不僅能檢驗學生臨床實習的效果，更能反映學生理論與實踐相結合的綜合能力，對于學生以后參加執業醫師考試也是非常有幫助。
四、加強教學方法與手段變革，開展教學質量評估。
在教學方法上要遵循四個“有利于”原則：有利于學生主體、教師主導地位的發揮;有利于體現學科特點與培訓目標的實施;有利于培養學生學習興趣與思考分析能力;有利于發揮教與學雙方的個性潛質與創新精神。
成立興趣小組，開展以問題為中心的PBL教學;注重啟發、討論、演示、操作教學等靈活多樣的教學方法。
采用現代化教育技術，鼓勵應用網絡課程、多媒體課件等教學手段，解決教學重點難點，提高教學實效。
通過完善質量監督機制，開展教學質量評估，采用靜評指標測評與動態考評相結合，通過教學條件評定、教師學術水平評定、教學手段評定、實驗教學專家測評、課堂教學學生測評、教案質量專家測評、第二課堂質量評定、考試結果分析等多個靜態指標與動態指標進行質量評估，推進專業主要課程建設，并帶動相關課程建設。
對優化教學內容、改革教學方法、推進教學現代化建設，提高教學質量的全面提高，發揮了重要作用。
幾年來的實踐證明，學生的專業素質、應用能力有了明顯的提高。
操作技能考核及格率達95%以上。
各教學實習醫院與用人單位普遍反映良好。
但因存在生源素質差異，教改實施后存在部分學生不適應等情況。
因此，還需不斷摸索與改進。
參考文獻
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以問題為基礎教學法在臨床醫學教學中的應用【2】
【摘要】 我國高等醫學教育正面臨著新的挑戰，以問題為基礎的教學方法(PBL教學模式)在我國正處于起步階段，筆者通過1例內分泌性高血壓病例的診治過程，組織學生開展以問題為基礎的教學。
結果顯示，PBL教學能有效地調動學生學習的主觀能動性，提高學生發現問題、解決問題的能力，有利于培養學生的臨床思維能力，是一種值得推廣的教學方法。
【關鍵詞】 PBL; 臨床醫學教學
當今世界生產力迅猛發展，科技進步日新月異，新知識、新技術呈爆發式增長，現代教育事業面臨著新的挑戰和機遇。
醫學教育關系著全人類的健康和未來，積極推進醫學教育改革，促使醫學教育水平緊跟醫學科技前進的步伐，顯得越發重要[1]。
隨著現代教育事業的發展，教學方法處于不斷的改革之中。
PBL教學(problem based learning)作為一種新的教學方法，最早由Havord barrows提出[2]。
該種教學方法不同于傳統的“教師講，學生聽”的灌輸式教學方式，其核心是圍繞“問題”引導學生的主動學習過程，著重于培養學生的主動學習、分析和解決問題的能力以及獨立思考能力。
目前，PBL教學模式在我國正處于起步階段，少數高校已開展，取得了不錯的效果。
筆者將此方法應用于我校臨床醫學專業內科學課程“內分泌高血壓”的教學中，以探索這一新的教學模式的教學效果，現總結如下。
筆者的PBL設計了一名38歲中年女性，間斷頭暈3年，加重1周入院。
3年前頭暈時即發現血壓升高，160/90 mm Hg左右，長期被誤診為原發性高血壓，口服多種降壓藥物效果不佳。
入院后通過完善檢查，發現患者血鉀降低，由此引出一系列對高血壓的鑒別診斷，最終該患者腎上腺CT掃描發現左側腎上腺腫瘤，手術切除后病理診斷為左側腎上腺醛固酮瘤，患者高血壓得以根治。
本次PBL教學，旨在使學生通過對課本知識及醫學資料的查閱，能夠對內分泌性高血壓所涉及的多種疾病有較全面的了解，并能通過病史采集、體格檢查及實驗室檢查，發現診斷線索，做出正確診斷。
最終使學生掌握內分泌性高血壓的診斷及鑒別診斷思路，同時通過該次PBL教學，還使學生在臨床實踐過程中復習了解剖、生理、生化及病理生理等學科的基礎知識，使基礎醫學知識得以應用于臨床，練就了學生們較為堅實的臨床基本功。
PBL教學一般為小班化教學，一名教師帶領不超過10名學生，分3個階段進行。
第一階段：首先，由教師發布病例的臨床基本表現，包括患者的主訴，起病情況，伴隨癥狀，診療經過以及目前病情變化情況，但并不給出教師的診斷思路及治療經過;然后，由學生根據現有病歷資料展開討論，包括可能的診斷方向及應該做的各項檢查。
對于討論中所暴露的難以解決的問題，作好記錄。
第二階段：學生通過查閱教材，醫學文獻，以及互聯網檢索的方式，對病例所可能涉及的知識點進行總結，并試圖回答前一階段中提出的問題。
第三階段：由教師發布該病例的正確診斷及治療經過，并對該種疾病的診治方法進行總結。
教學結束后，由教師根據每個學生的表現，進行點評，并給出成績[3]。
筆者還就同一科目、不同教學方法的教學效果進行了對比。
發現與傳統的教學方法比較，接受PBL教學的學生，其考核成績要明顯更加優異，并且該組學生的思維更加活躍，特別是面對臨床患者時，思維更加縝密、全面、敏捷，體現了較高的臨床醫學素質。
1 與傳統教學方法比較，PBL教學的優點
1.1 學生主動學習的能力有顯著增強 以往的臨床醫學教學以教師講述為主，即“老師講，學生聽”的“填鴨式”教學。
學生從教師那里被動接受知識，強行背誦、記憶知識點，學習的過程痛苦，學習的效果不佳。
而PBL教學通過提出問題，解決問題的形式，調動學生主動學習的積極性。
隨著病例病情及診療過程的不斷變化發展，學生的診治思路亦逐漸清晰，在這一過程中，學生往往查閱大量醫學文獻知識，拓寬了知識面，同時主動學習的積極性明顯提高。
1.2 學生在學習過程中發現及解決問題的能力得到了提高 在傳統的臨床醫學教學過程中，教師的講述內容和講授方式完全由教師自行決定。
可能也有老師會采用啟發式的教學手段，設計一些問題，但這些問題往往由老師提出，可能激起學生的注意力和興趣，但更可能與學生們的想法大相徑庭，甚至會引起反感。
PBL教學作為一種開放式教學，由學生掌控，他們針對病案提出任意問題，既可以是與病案直接相關的專科問題，也可以是其他相關學科問題，對于提出的問題，學生自主解答，不能解答的，可以查閱資料后回答，這樣更有利于培養學生的自學能力。
學生在查閱資料的過程中往往會發現更多的問題，通過PBL教學可以提高學生將來在臨床實踐中發現問題、解決問題的能力。
1.3 民主、自由、平等、開放式教學 傳統的臨床醫學教學以教師的課堂講解為主，只強調教師對學生的影響，而忽視了學生的重要作用。
課堂上學生眾多，大家耐心聽老師講授，很少有提問、發言的機會，課堂氣氛沉悶。
而PBL教學模式以7～8人為1個小組，大家互相熟悉，可以自由發言，氣氛活躍，通過反復討論，學生們對教學內容有了更為深刻的印象，對知識點掌握的也更加扎實。
小組內所有學生既能自由提問，也能解答別人的問題，無形中使學習氣氛更為融洽，同時老師與學生處于一種平等協調或探討寬松的學習氣氛中。
1.4 培養學生臨床思維能力 傳統的臨床醫學教學通常講述疾病的病變部位、癥狀、體征及實驗室、影像學的異常;而臨床工作的思維方式卻與此相反，是需要根據患者的癥狀、體征、實驗室、影像學資料推測患者的病變部位。
傳統模式不利于培養學生的臨床思維，課堂中學到的疾病知識往往不能與將來的臨床工作密切接軌。
而PBL教學的方法，通過一個個詳實的臨床案例，通過分析總結患者臨床表現和病情發展過程，真實的模擬臨床上診斷、治療疾病的過程，訓練學生臨床思維方法，培養他們從事臨床活動的信心，在促進其將來迅速適應臨床工作等方面具有無可比擬的作用，這也是傳統臨床醫學教學所不足的地方[4—5]。
2 PBL教學實踐經驗體會
2.1 觀念的轉變 長久以來，我國采用以教師為中心的.“灌輸式”教學模式，這一模式有其優點，但很大程度上束縛學生的思維、限制了教師的積極性和主動性。
因此，教育決策者、教師及學生想沖破傳統教育的弊端就需要轉變觀念。
2.2 病案的設計至關重要 好的病案在PBL教學中的作用至關重要。
因為好的病案不但可以將需要掌握的知識要點融入其中，而且能夠較好的激發課堂學生的思維，引導他們抓住主要問題，提出問題，想方設法解決問題，如積極廣泛的查閱資料，尋根究底，從而最終達到學習目的。
另外，病案的選擇一定要是真實的臨床病例，依據患者的病情變化及診療經過逐步展開，配合使用多種道具，如影像資料、化驗單等，使學生有以自己為主診醫生為患者進行臨床診治的感覺及嘗試。
2.3 巧妙引導討論 為了使PBL教學順利進行，開始教學之前，要預先設置提示性問題。
當學生討論問題進展順利時，提示性問題可以不必使用;當學生討論陷入僵局、爭論不休，或重點有所偏移時，教師應適時使用提示性問題，從而提醒學生及時回到討論的主題上來。
2.4 教師的培養 傳統的教學模式要求教師授課重點突出，條理清楚。
PBL教學模式需要培養教師在教學過程中發揮引導和掌控的作用。
教師要通過有效方法創造出活潑、積極的課堂氣氛，老師與學生之間形成一種平等的關系，完全消除了學生在課堂上的緊張、懼怕情緒，老師也不再以傳統的評判標準束縛學生，避免教師長篇大論，滔滔不絕地講授。
PBL教學主張教師提問，引導學生去發現問題，自己通過查閱文獻、資料去尋找答案;要求教師上課要積極準備、提問要有技巧，以達到激發學生思維，的教學目的。
經過本次PBL教學實踐，筆者體會到這種教學方式非常適用于臨床醫學教學，在充分準備和認真實施的基礎上，PBL教學模式能明顯的提高臨床醫學教學的質量和效果。
參考文獻
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