索賠申請書

時間：2025-10-14 19:08:23 申請書我要投稿

索賠申請書

　　在這個高速發展的時代，我們都會用到申請書，利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編為大家收集的索賠申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

索賠申請書

索賠申請書1

　　申請人：某某

　　性別：×

　　年齡：××歲

　　身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：某某某市某某某社區某組某某

　　號電話：xxxxxxxxxxxxx

　　被申請人：某某公司

　　事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的.本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:xxx

　　xxxx年xx月xx日

索賠申請書2

　　申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話：***。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款XXX元。

　　事實與理由：

　　20xx年XX月17日上午9時許，申請人經XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經XX醫院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與XXX的父母達成賠償協議，并賠償XXX的父母各項費用合計XXX元。根據XXX車主XX與貴公司簽訂的`《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　此致

　　中國太平洋財產保險股份有限公司XX支公司

　　申請人：

　　年月日

索賠申請書3

　　1、索賠函的概念

　　索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。

　　2、索賠函的理由

　　①質量低劣。

　　②數量短缺。

　　③包裝不善。

　　④運輸拖欠。

　　3、索賠函的結構

　　索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

　　(1)標題

　　①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關于××的`索賠函》。

　　②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。

　　(2)編號

　　編號是為了聯系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。

　　(3)受函者

　　寫受理索賠者的全稱。

　　(4)正文

　　①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。

　　②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。

　　③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。

　　(5)附件

　　為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

　　(6)簽署

　　要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

索賠申請書4

　　申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

　　被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

　　法定代表人：&&&&&&&&

　　電話：&&&&&&&&

　　業務人員：&&&&&&&&

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

　　4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的`相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

　　申訴人：***二0一x年二月二十日

索賠申請書5

　　工程名稱：

　　致：(監理單位)

　　根據施工合同條款條的'規定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。

　　索賠的詳細理由及經過：

　　索賠金額的計算：

　　附：證明材料

　　承包單位(章)__________

　　項目經理_____________

　　日期_____________

索賠申請書6

中國人壽保險公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××，辦理被保險人×××的.保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　此致

敬禮

　　申請人：×××

　　**年**月**日困難職工申請書貧困戶申請書

索賠申請書7

　　一、房屋裝修質量索賠申請書

　　申請人：

　　申請人：系妻子

　　請求事項：

　　1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

　　2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

　　事實及理由：

此致

　　人民法院

　　申請人：

　　日期

　　房地產損害的分類

　　(1)按照房地產受損害的部位劃分

　　按照房地產受損害的部位可劃分為三種類型：

　　①實物損害(又可分為實體損害和功能損害);

　　②權益損害;

　　③區位損害(也稱為環境損害)。

　　(2)按照房地產可修復的損害和不可修復的損害劃分

　　房地產可修復的損害是指恢復到損害前的狀況或者好于損害前的狀況，有的是修理，有的是更換。即：修復費用≤損害前的房地產價值-損害后的房地產價值。

　　房地產不可修復的損害是指技術上不可能或經濟上不可行，因而不能修復的損害。即：修復費用>損害前的房地產價值-損害后的房地產價值。

　　(3)按照暫時性的損害和永久性的損害劃分。

　　二、房屋所有權的類型

　　對房屋所有權加以分類，明確不同類別所有權的性質和特征，便于房屋所有權的行使和對房屋的管理。房屋所有權可從不同角度加以分類：

　　1、從所有權權利主體的內部構成來看，可分為房屋單獨所有、房屋共有和房屋的區分所有。房屋的單獨所有是指在某一房屋上只有一個所有權主體。

　　2、從房屋所有權權利主體所享有的權能是否充分來分，可將房屋所有權分為完全的房屋所有權和房屋部分所有權。完全的房屋所有權就是我們通常所說的房屋所有權;房屋部分所有權是一種受到限制的房屋所有權，后文將對之作專門介紹。

　　3、我國的房產登記，按照房產性質將房屋所有權分為以下幾類：

　　(1)公有房產，即國家房屋所有權和集體房屋所有權以及建筑物區分所有權。其客體包括房地產管理部門直管的國有房屋，國家機關、全民所有制單位、軍隊使用的國有房屋和其他國家所有的房屋，以及集體所有制企業、單位擁有所有權的房屋。

　　(2)私有房產，即公民個人房屋所有權。其客體是我國公民，包括華僑、僑眷、歸僑、港澳臺同胞擁有的私人房屋。

　　(3)中外合資房產，即中外合資房屋所有權。其客體是我國政府、企業與外國政府、企業或個人共同投資擁有的房屋。

　　(4)外資房產，即外資房屋所有權。其客體是外國政府、企業、社會團體、國際性機構及外國人、無國籍人在我國境內所擁有的房屋。

　　(5)其他房產。其客體是不可歸于以上種類房產的房屋，如宗教組織擁有的房屋。

　　三、裝修工程質量問題糾紛怎么處理？

　　（一)通過仲裁解決

　　雙方對問題都無法解決的情況下，那么最佳的方法就是通過技術部門來進行鑒定。不管是那一方都好，如果認為自己沒有錯，那么最佳的辦法就是找質檢部門來做一個技術鑒定。從而做為仲裁。但技術部門往往只能起鑒定的作用，并不能有效解決爭端。

　　（二）通過法院裁決解決

　　雙方最終都不歡而散的情況下，那只有通過法院來解決問題。這是一種最無奈的解決方法，因為雙方都得浪費時間浪費金錢。而且絕大部分的結果都是決裂的。所以，這一招是不得已而為之的事情，當然，我們得承認這是最有決定效力的行為，因為任何人都得遵守法院的`裁決。

　　有的房主要求裝修公司返工或維修；有的房主已對原裝修公司失去信心，不想再讓它返工或維修，只要求它賠償損失。這兩種方式都是可行的，也都符合法律的規定。

　　首先看雙方是否在裝修合同中約定了違約責任。

　　《民法通則》第112條第2款規定：“當事人可以在合同中約定，一方違反合同時，向另一方支付一定數額的違約金；也可以在合同中約定對于違反合同而產生的損失賠償額的計算方法。”《合同法》第114條第1款也有相同的規定。據此，簽訂裝修合同時，可以約定如果某個施工項目所用材料不合格，則此項施工的費用，包括材料費和工費應從總價款中扣除，已付款的，應由裝修公司退回。也可以約定如果某個施工項目因施工不規范造成部分工程不合格，如部分墻磚脫落或部分墻面起泡等，則應按不合格部分占此項目的比例，扣除此項目的價款。如果合同中有相關的約定，則可以根據這些條款確定損失賠償額。

　　如果雙方在裝修合同中沒有約定違約金或損失賠償額的計算方法，那么根據《民法通則》第112條第1款：“當事人一方違反合同的賠償責任，應當相當于另一方因此所受到的損失。”的規定和《合同法》第113條：“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定，給對方造成損失的，損失賠償額應當相當于因違約所造成的損失。”的規定，房主可以要求裝修公司按實際損失賠償。當然實際損失如何確定，雙方可能仍會有分歧。如果協商不成，可以委托評估機構進行評估，然后由裝修公司按評估的價值與合同約定價款的差值進行賠償。

　　（三）通過消費者交涉投訴解決

　　1、必須在行業協會派員或監理人員協助下以事實為根據與施工方或材料供應商進行協商解決。確為價格偏差者則應合理退賠，如屬工程質量問題，施工方應無條件返修。如為材質問題，材料供應商應按有關規定給換貨或經濟賠償。

　　2、委托方的投訴要做好取證工作。何謂取證，即握有交涉投訴的證據、合同文本、有關材質的物證、維持工程施工的現場等。

索賠申請書8

　　事故時間：

　　年月日時分登記時間：

　　年月日事故地點：

　　當事方當事人姓名駕駛證號碼車輛號牌品牌車型聯系電話保險承保公司報案號是否承保交強險

　　甲

　　乙

　　丙

　　甲乙丙

　　碰撞部位

　　事故成因

　　責任裁定

　　當事人

　　簽字確認以上填寫內容均為事實，此案無人傷，無爭議，如有不實，愿負法律責任。

　　甲方簽名：

　　乙方簽名：

　　丙方簽名：

　　索賠定損確認書當事方險別被保險人名稱定損金額是否拆解是否留修定損員簽字當事人簽字

　　甲交強 □是；□否 □是；□否

　　商業 □同交強險；

　　□其它：

　　乙交強 □是；□否 □是；□否

　　商業 □同交強險；

　　□其它：

　　丙交強 □是；□否 □是；□否

　　商業 □同交強險；

　　□其它：

　　注：1、協議書中，甲欄為全責方信息，乙、丙欄為無責方信息；如為同等責任時當事人各持一份。（當事人是指事故車輛駕駛人。）；2、定損明細詳見保險公司查勘定損明細表。

　　前臺受理蓋章：

　　前臺復核蓋章：

　　快處中心蓋章：

索賠申請書9

　　案件登錄號：

　　申請事項

　　住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( )

　　死亡( ) 殘疾( ) 重疾( ) 其它( )

　　被保險人姓名

　　性別

　　年齡

　　身份證號碼

　　單位名稱

　　職業

　　事故經過

　　事故日期

　　原因

　　地點

　　現狀

　　事故是否已通知本公司 □ 是請注明日期：年月日 □ 否

　　事故經過(申請人詳細填寫)

　　事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

　　事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

　　目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

　　若是，請具體說明：

　　申請人姓名

　　聯系電話

　　與被保險人關系

　　□ 配偶 □本人

　　□ 父母/子女□監護人

　　理賠通知送達地址

　　郵編

　　如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領

　　開戶銀行

　　戶名(限申請者本人)

　　帳號

　　鄭重聲明：

　　1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;

　　2、本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

　　3、本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的.后果;

　　4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

　　申請人簽字：

　　年月日

　　投保單位證明：

　　投保單位簽章：

　　年月日

索賠申請書10

　　賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村XX組XX號。聯系電話：15120xxXXX

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

　　賠償義務機關：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮XX路。

　　法定代表人：XXX 職務：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。XX縣農業銀行將貸款發放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的'機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

　　賠償請求人：盧某某

　　xxx年X月X日

索賠申請書11

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦

　　住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

　　電話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：

　　業務人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的.護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實及理由：

　　xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：X

　　20xx年x月x日