調解申請書(15篇)
當下市場經濟活躍，交易頻繁，很多事項都需要使用申請書，通過申請書，我們可以提出自己的請求。那么大家知道正規的申請書怎么寫嗎？以下是小編收集整理的調解申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
調解申請書1
深圳市xxx區人民法院：
申請人深圳市xxxx有限公司和深圳市xxx有限公司、深圳市xxxx商業有限公司之間的.租賃合同糾紛兩案（案號為：深x法民x初字第xxx、xxx號），申請人向貴院申請三個月的調解期限，以更好促進糾紛的解決。
望予準許！
申請人：xxx
日期：20xx年x月x日
調解申請書2
申請人：濟寧晨彩廣告有限公司
地址：濟寧市市中區建設南路70號（太白西路）
法定代表人：吳克東（吳玉）職務經理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666
申 請 事 項
請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。
事實與理由
20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。
因此，為了維護申請人的'合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關規定，特申請依法調解。
呈 致
微山縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會）
申請人：濟寧晨彩廣告有限公司
代理人：滿忠琪
20xx年3月2日
調解申請書3
在填寫下面的申請表前，本人保證已認真閱讀并理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書》的.內容，并對自己的申請承擔責任。
我申請第xx種和解方式（1、法官助理庭前調解；2、特邀調解員調解；3、商會調解；4、律師和解；5、保險公司和解）。
申請人：
20xx年xx月xx日
調解申請書4
XX公安局交警大隊：
當事人XX，男，XX年生，身份證號5XXXXX，車輛牌號XXXXX，聯系電話XXXXX，XX省XX縣人，住XX省XX縣XX鄉XX村XX組，于XX年XX月XX日XX時XX分在XX處發生交通事故，至XX當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及XX死亡損害賠償部分進行調解。
請求事項：請求調解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。
申請人：XX
XX年XX月XX日
調解申請書5
編號：_______________(______)______調______號
申請人：_______________
被申請人：_______________
糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的'嚴重后果,并因此花去醫療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1.由________________承擔所有的醫療費用_____________元;
2.________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限：_______________
1.本協議簽定之時，由_______________一次性支付________________現金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫療費用。
本工傷糾紛調解協議書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名)_____________
調解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
調解申請書6
一、醫方當事人基本情況
醫方當事人單位名稱地址
法定代表人姓名職務電話
委托代理人姓名職務電話
二、申請調解的糾紛事實：
三、申請調解的爭議要點及理由：
四、申請調解的賠償金額：
特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。
擴展
醫療事故調解如何進行?
當今社會醫療事故頻發，醫患關系也更加緊張。當醫療事故發生后，我們要正確處理好醫患關系，緩和醫患之間的沖突，那么醫療事故調解如何進行呢?將在下文中為大家講解。
醫患雙方和解過程中應注意的問題
(一)注意區分醫療事故技術鑒定前的調解和醫療事故技術鑒定后的'調解
《醫療事故處理條例》第47條規定，醫患雙方制作的協議書，應當載明雙方當事人的基本情
況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協商確定的賠償數額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。但是在實際工作中，協議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫療事故等級”兩項內容。因為按照條例規定，只有醫學會才是醫療事故技術鑒定的合法組織，其他任何個人和組織均無權鑒定或者認定醫療事故。如果醫患雙方發生醫療事故爭議糾紛，在沒有提交醫學會進行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫療事故，此時雙方協商解決，無法在協議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協商解決醫療糾紛必須在醫療事故技術鑒定之后進行，這樣理解，既不符合法律規定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規定只能適用于已經進行醫療事故技術鑒定的案件。
(二)在協商過程中最好要求患方有懂醫的人員參與
雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關內容存在重大誤解，協議內容顯失公平，因而要求對協議撤銷或者變更協議內容。為了避免這種結果出現，在協商中，最好要求患方有懂醫的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調解協議的效力。
(三)調解協議附加條款——排除一方當事人再次主張協議，否則協議無效
在實踐工作中，經常遇到調解協議生效后，患方拿到醫方的“補償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經濟補償”，與事故爭議無關，調解協議屬于醫療機構自愿贈與，不能計算在法院的判決額內。對此，如果調解協議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調解協議是醫療機構的自愿贈與，也應屬于附條件的贈與，根據《中華人民共和國合同法》第190條的規定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫療機構減少不必要的損失。
調解申請書7
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，________年____月____日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的`傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
申請人：
________年____月____日
調解申請書8
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的`傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
xxx
20xx年xx月xx日
調解申請書9
人民調解申請書
當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78
職業或職務農民 聯系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會糍粑革村20號
當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33
職業或職務 農民 聯系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會 糍粑革村20號
糾紛簡要情況 申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日
不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。
當事人申請事項1、 讓女兒帶自己到各地去看看
2、3、 4、
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民
調解委員會進行調解。
申請人（簽名蓋章或按指印）
月 日
人民調解受理登記表
日，人民調解委員會依當事人申請（人
民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 師朝如、師玉苑 、之間的糾紛。
糾紛類型： ① 案件來源：①當事人申請 ②人民調解委員會主動調解 糾紛簡要情況：申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的.世界去看看”。現在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。
當事人（簽名）
登記人（簽名） 王文燦
月 日 備注：此表由人民調解委員會填寫
人民調解調查記錄
時 間 20xx年5月25日
地 點 利民鄉殘聯
參加人 馬新洪、王文燦
被調查人 師朝如
記錄： 調 查 人（簽名）
被調查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調解記錄
時 間 20xx年5月25日
地 點 利民鄉殘聯
當事人 師朝如、師玉苑
參加人 馬新洪、王文燦
調解申請書10
（一）患方當事人基本情況
患者姓名：____________性別：______年齡：____________
身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________
委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關系：____________
（二）申請調解的糾紛事實：
（三）申請調解的爭議要點及理由：
（四）申請調解的.賠償金額：
特申請__________________地區醫療糾紛委員會予以調解。
申請人：______
日期：______
調解申請書11
上訴人(原審原告)李云，男，20xx年生，漢族，農民，住江浦縣劉新鎮孔灣村三組。
上訴人(原審原告)李征，男，20xx年出生，漢族，學生，住址同上。
法定代理人李云(李征之父)。
上列當事人的`委托代理人李強，南京正宏律師事務所律師。
上列兩當事人的委托代理人袁尚，男，教師，住江浦縣新城中學宿舍。
被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮集體商業總店(下稱商業總店)，住所地江浦縣劉新鎮街道。
法定代表人朱平，商業總店經理。
委托代理人陳康，江蘇石城律師事務所律師。
委托代理人祝慶，男，江浦縣供銷合作社科長，住江浦縣供銷合作社宿舍。
案由：人身損害賠償
上訴人李云、李征不服江浦縣人民法院(20xx)初字第98號民事判決，向本院提起上訴，請撤銷原判，判令被上訴人商業總店賠償經濟損失。
20xx年10月12日李云從商業總店購買煤油1公斤，次日晚17時許將其用于照明發生爆炸，致李云、李征父子被燒傷。經醫院診斷：李云為左上肢、右下肢10%面積?°燒傷;李征頭、頸、胸、雙上肢13%面積?°～ш°燒傷伴感染。本院法醫景德鑒定李征面部損傷屬五級傷殘。李云父子住院治療期間，商業總店支付了醫療費1萬元。
爾后，雙方就賠償問題協商未果，李云、李征于20xx年5月訴至原審法院，要求商業總店賠償14萬元。原審法院判決李云、李征的訴訟請求后，李云、李征不服，向本院提起上訴。
本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自愿達成以下協議：
一、商業總店賠償李云、李征經濟損失4.2萬元。扣除已付1萬元，余款3?2萬元，本調解書送達之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。
二、一審訴訟費250元，二審訴訟費50元，合計300元，商業總店負擔250元，李云負擔50元。
上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。
本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。
xxx
20xx年x月x日
調解申請書12
永登縣交警大隊：
當事人：姓名：xxx，性別：男，年齡：40歲身份
證號：xxx911，當事人：姓名：xxx，性別：女，年齡：39歲身份證號：xxx248
車牌號：xxx，聯系電話：xxx現住址或單位：永登縣民樂鄉清泉村孫家灣社
于20xx年10月18日16時30分，在永堯路23公里+300米處發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。請求事項：治療終結和做完傷殘鑒定以后，同意由交警隊調解。
申請人：xxx
20xx年11月15日
調解申請書13
申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：
地址： 職務（崗位）：
法定代表人： 職務：
委托代理人：
被申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：
地址： 職務（崗位）：
法定代表人： 職務：
委托代理人：
事由：因××××××××（事由）產生爭議，申請調解，
調解請求：
事實與理由：
為此，向×××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。
申請人：（簽名或蓋章）
年 月日
說明
上述勞動爭議調解申請書是當事人向勞動爭議調解委員會提出申請調解填寫的文書格式。企業調解委員會進行調解應經過如下程序：
（1）申請。勞動爭議發生后，當事人一方或雙方愿意調解的，可以向調解委員會申請調解，并填寫《勞動爭議調解申請書》。
（2）受理。調解委員會接到調解申請后，應征詢對方當事人的意見，對方當事人不愿調解的，應作好記錄，在3日內以書面形式通知申請人；對方當事人表示愿意調解的，調解委員會應在4日內進行審查，并作出受理或不受理的決定。作出受理決定的'，應以口頭或書面形式通知雙方當事人，辦-理受案手續；作出不受理決定的，應向當事人說明理由，并告知應向何部門申訴，
對調解委員會無法決定是否受理的案件，可由調解委員會主任決定是否受理。
（3）調解。調解委員會受理調解后，應當按下列程序進行調解：
①及時指派調解委員對爭議事項進行全面調查核實，調查應作筆錄，并由調查人簽名或蓋章；
②調解委員會主任主持召開有爭議雙方當事人參加的調解會議，有關單位和個人可以參加調解會議協助調解；簡單的爭議，可由調解委員會指定l－2名調解委員進行調解；
③調解委員會應聽取雙方當事人對爭議事實和理由的陳述，在查明事實、分清是非的基礎上，依照有關勞動法律、法規，以及依照法律、法規制定的企業規章和勞動合同，公正調解；
④經調解達成協議的，制作調解協議書，雙方當事人應自覺履行。協議書應寫明爭議雙方當事人的姓名（法定代表人）、職務、爭議事項、調解結果及其他應當說明的事項，由調解委員會主任（簡單爭議由調解委員）以及雙方當事人簽名或蓋章，并加蓋調解委員會印章，調解協議書一式三份（爭議雙方當事人、調解委員會各1份）；
⑤調解不成的，應作記錄，并在調解意見書上說明情況，由調解委員會主任簽名、蓋章，并加蓋調解委員會印章；調解意見書一式三份（爭議雙方當事人、調解委員會各1份）。
調解申請書14
XX縣公安局XX派出所：
本人李，系永建轄區xx村委會X村村民，x年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的"大調解"居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。
特此申請。
此呈
申請人：李X X
xx年xx月xx日
調解申請書15
申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________。
被申請人：_________________
單位負責人：_________________地址：_________________
聯系方式：_________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；
事實和理由
__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19。5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（CRE）正常參考范圍：_________________0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：_________________2。6～8。3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的.情況下，二十多天的時間持續使用該藥物，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。
此致
_______________區衛生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受托人：_________________
聯系方式：_________________
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