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            和解協議書

            時間:2025-11-28 02:58:44 協議書 我要投稿

            和解協議書集合15篇

              在當今社會生活中,很多地方都會使用到協議,簽訂協議可以解決現實生活中的糾紛。我們該怎么擬定協議呢?以下是小編為大家收集的和解協議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

            和解協議書集合15篇

            和解協議書1

              甲方:_____,男,漢族,______年___月___日,出生______,戶籍地及現住址:______,居民身份證號碼:_____________________。

              乙方:_____,男,漢族,______年___月___日,出生______,戶籍地及現住址:______,居民身份證號碼:_____________________。

              乙方代理人:張_,女,漢族,____年____月____日出生,戶籍地及現住址,居民身份證號碼。系王_的母親。

              趙_系乙方的公司領導,____年____月____日時左右,甲方與趙_因工作原因產生矛盾,遂趙_帶領乙方與甲方諸多人等發生聚眾斗毆,斗毆雙方多人被__市局__分局刑事拘留,后甲方經傷情鑒定為重傷及輕傷。現甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上達成和解協議如下:

              一、乙方于本協議簽訂后一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養人生活費、營養費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫__________元整(小寫__________元)。該賠償金包括但不限于最高人民《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》【20__】20號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今后的.后遺癥、并發癥等全部損害賠償費用。即此賠償數額為此刻或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的最終和全部賠償數額。

              二、本協議簽訂后,乙方向甲方切實履行本協議一次性支付上述全部賠償費用,乙方支付賠償費用以后,雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關系全部終止,甲方不再追究乙方的刑事職責和民事職責,也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關遞交諒解書。

              三、雙方確認本協議資料是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定,是各方真實意思表示,不存在欺詐或脅迫情形。

              四、本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,交受理本案的司法機關一份,由甲方及乙方代理人簽字后生效,三份具有同等法律效力。

              甲方:__________乙方代理人:__________

              ______年___月___日______年___月___日

            和解協議書2

              申請人名稱:樂山市金源紡織有限責任公司法定代表人:袁金平委托代理人:李泉

              被申請人名稱:樂山市恒嘉紡織有限責任公司法定代表人:江長清委托代理人:黃偉爭議的主要事實:

              申請方與被請方于xxxx年9月10日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產,被請方按封樣驗收。xxxx年10月,申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認為,產品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發生爭執。協商不成,樂山市金源紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果:

              經查明:此產品與雙方封存的'樣品相符,應視為合同約定的質量。經本局主持調解,雙方共同協商,達成協議如下:

              一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。

              二、xxxx年9月10日雙方所訂購銷合同,自本協議成立之日起終止。

              三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于xxxx年11月底前付清。

              四、其他無爭議。

              本調解書與裁決書具有同等法律效力。

              申請方代理人:被申請方代理人:調解員署名:

              xxxx年10月19日

            和解協議書3

              賠償人:汪xx,男,26歲,漢族,車主,現住xx鄉xx村,身份證號碼:xxx

              被賠償人:xxxx,男,56歲,漢族,農民,現住xx市xx縣xx村,身份證號碼:xxx

              20xx年xx月xx日,汪xx在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,xxx由于騎著自行車看牛導致岔道,和汪xx駕駛的摩托車相撞,致使xx受傷。xx被撞傷后立即被汪xx送到xxx醫院住院治療,經檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院xxx天后于20xx年xxx月xx日好轉出院

              經雙方進行友好協商,達成一致,自愿達成以下賠償交通事故協議條款:

              一、由汪xx賠償xxx各項醫療費(不包含前期住院已經支付給xx的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額22138.30-已經支付的醫療費16000元)=現在還需給付的`金額10769.15元;

              二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,xx不得再追究汪xx的任何責任,放棄對賠償人的訴權;

              三、雙方再無其他爭議。

              四、本交通事故協議書 一式兩份,雙方各執一份,自簽字之日起生效。

              賠償人:(簽名) 被賠償人:(簽名)

            和解協議書4

              乙方:___________

              丙方:___________

              甲、乙雙方就乙方購買甲方房屋支付房款及乙方清償丙方債務事宜達成如下協議:

              第一條甲方已將位于____________________市路號_________棟單元號建筑面積的.房屋一套出賣給乙方,雙方已辦結房屋過戶手續。 第二條甲、乙雙方約定房價為_________元。 第三條甲方償付丙方債務金額為_________元

              第四條乙方________于年_____月________日前將房款_________元向丙方清償。 第五條為維護丙方利益,乙方須將所取得的房屋向丙方抵押擔保。本協議生效后五日內,乙、丙雙方辦理房屋抵押登記手續。 第六條本協議規定的付款期限屆期,乙方未支付完畢協議規定款項,則以抵押登記的房屋,按擔保法規定向丙方清償。

              第七條乙方到期未支付協議規定款項,向丙方支付房款總價款20%的違約金。

              第八條本協議未盡事宜,三方另行簽訂補充協議。

              第九條本協議三方簽字生效。協議書一式三份,三方各持一份。

              甲方(簽字蓋章):____________________

              乙方(簽字蓋章):____________________

              丙方(簽字蓋章):____________________

              日期:____年____月____日

            和解協議書5

              甲方:_____

              乙方:_____

              事故經過:

              20__年3月2日2時21分, 駕駛投資有限責任公司所有的牌號為號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時,遇 三人沿人行橫道由南向北橫過東路,號轎車前部右側碰撞三人,致三人不同程度受傷,造成交通事故。該起事故后經交警部門認定負事故全部責任。

              現甲、乙雙方經過充分協商,達成如下和解協議:

              1、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣貳拾柒萬一仟元(271000.00元)整。

              2、本協議簽訂當日甲方需一次性將27.1萬元的.賠償款全部支付給乙方,否則自愿承擔30000元違約金。

              3、本協議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和 省 開發投資有限責任公司主張任何權利。

              4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件:

              (1)_____:門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。

              (2)_____:門診病例二份;出院記錄一份。

              (3)_____:門診病例二份;出院記錄一份。

              (4)醫療費收據、鑒定費發票共計15張,金額為11012元。

              本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份,具有同等法律效力。

              甲方:_____乙方:_____

              ___年___月___日___年___月___日

            和解協議書6

              甲方:____________

              乙方:____________

              ________年________月________日________點,甲方因________,致使乙方________,后在________醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自愿達成如下協議:

              1、甲方同意支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣________元(大寫:________元整)給乙方。

              2、乙方今后出現其他問題由乙方自己承擔責任。

              3、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

              甲方:____________乙方:____________

              日期:____________日期:____________

            和解協議書7

              甲方:________

              乙方:________

              甲乙二人于________年________月________日晚在,酒后發生口角致使甲方在床頭把乙方頭部碰破,甲乙雙方系關系,以前無任何恩怨。甲乙雙方自己協商,達成以下協議:

              1、甲方在醫院付給乙方醫藥費又另給乙方藥費________元,此款甲方已結清;

              2、甲方于________年________月________日下午在圍場又給乙方買藥________元,此款已結清;

              3、經雙方進一步協商,甲方于________年________月________日上午一次性付給乙方醫藥等費用

              4、自簽訂此協議之日起乙方無論身體有任何不適與甲方無任何關系;

              5、此協議一式兩份,自簽訂此協議之日起生效;

              甲方:________乙方:________證明人:________

              ________年________月________日________年________月________日________年________月________日

            和解協議書8

              甲方:

              乙方:

              20xx年xx月xx日,汪x在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,由于騎著自行車看牛導致岔道,不小心和汪x駕駛的摩托車相撞,致使受傷。被撞傷后立即被汪x送到x醫院住院治療,經檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院天后于20xx年x月xx日好轉出院。

              經雙方進行友好協商,達成一致,自愿達成以下賠償交通事故協議條款:

              一、由汪x賠償各項醫療費(不包含前期住院已經支付給醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、二次手術費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額x元—已經支付的.醫療費x元)=現在還需給付的金額x元;

              二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,不得再追究汪x的任何責任,放棄對賠償人的訴權;

              三、雙方再無其他爭議。

              四、本交通事故協議書范文一式兩份,雙方各執一份,自簽字之日起生效。

              甲方:

              乙方:

              日期:

            和解協議書9

              甲方(死者家屬):_______________

              乙方(侵害人):_______________

              代理人:_______________

              ________年________月________日,________因交通事故死亡,乙方被________區公安局涉嫌交通肇事罪刑事拘留,現已進入審查起訴階段。

              由于乙方的過錯行為,已經給甲方造成了身體上的創傷和財產損失,對此,乙方深有悔意。同時,甲方在咨詢律師,充分了解法律規定及賠償金額后,自愿就本案的賠償相關事宜與乙方協商,訂立如下協議:

              1、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害,深感歉意,并致以誠懇的道歉,請求甲方予以寬恕。

              2、乙方一次性包干賠償甲方死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神損害賠償金等全部財產損失合計人民幣________萬元(其中________萬元在本協議簽訂前已支付)。

              3、乙方應在本協議簽訂之日起當日付清上述賠償款項。乙方付清上述賠償款項后,雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關系全部終止,甲方自愿放棄追究乙方其他民事責任的`要求,不再要求乙方給予任何賠償。

              4、甲方本著化解矛盾的態度,對乙方的交通肇事行為給予諒解,并同意并請求檢察機關對本案作調解處理,不再請求檢察機關追究乙方交通肇事的刑事責任。

              5、本協議一式三份,由雙方各執一份,呈交永定區檢察院一份存檔一份。

              甲方(簽字):_________________ 乙方(簽字):_________________

              ________年________月________日 ________年________月________日

            和解協議書10

              原告方:

              被告方:

              原告某某訴被告縣汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案,經雙方協商,已同意和解,現達成和解協議如下:

              一、經原、被告雙方協商確認,本案交通事故各項損害賠償項目和費用為:死亡賠償金元、原告某某生活費元、喪葬費元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20xx元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫:元)。

              現本著互諒互讓的原則,綜合考慮雙方實際情況,原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減,雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫:元)。

              二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫:元)由乙方于本協議簽訂的`同時一次性向甲方支付清結。

              如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費,則原定核減部分將不予核減,仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫:元)支付原告方賠償費用。

              三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交,被告方同意于本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

              四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份,甲、乙雙方各執一份,提交受訴人民法院備案一份。

              甲方(簽字):

              乙方(蓋章):

              代理人(簽字):

              代理人(簽字):

              簽約日期:20xx年xx月xx日

            和解協議書11

              合同編號:____________

              簽訂地點:____________

              簽訂時間:______年______月______日

              甲方:____________乙方:____________

              經甲乙雙方友好協商,就乙方償還所欠甲方貨款事宜,達成如下還款協議:

              一、雙方確認,截止本協議簽訂之日,乙方共計欠甲方貨款______元(大寫:______)。

              二、甲方承諾,放棄要求乙方支付拖欠上述貨款于本協議簽訂日之前的利息及違約金。

              三、乙方承諾,自本協議簽訂之日起30日內,償付給甲方貨款______萬元,并按照如下還款計劃分期償還剩余貨款:約______日起按剩余貨款額的千分之一向甲方支付逾期還款違約金,且甲方有權要求乙方就剩余各筆欠款本金及違約金一并向甲方全額支付。

              五、履行本協議發生的爭議或與本協議有關的爭議,雙方協商解決,協商不成,提交本協議簽訂地

              借款人:____________(以下簡稱甲方)

              貸款人:____________(以下簡稱乙方)

              鑒于:

              1、甲方是一家注冊資本1000萬元的有限責任公司,因項目的實施需要資金;

              2、乙方受委托進行個人貸款,有關權利義務均由承擔,甲方可以代為行使;

              3、甲方已經向乙方提供了乙方所需要的部分資料(見附件),并承諾有關資料是真實、準確、完整、沒有任何遺漏,不存在任何欺詐,否則承擔一切責任。同時就有關資料中沒有體現的一些情況作出了承諾說明,甲方也進行了初步的調查,以后根據需要還可以進行進一步的'調查。

              為此,甲、乙方在平等自愿的基礎上,達成如下借款協議:

              一、貸款金額:1000萬元。

              二、貸款期限:至少一年,最長三年。乙方有權根據履行情況和甲方經營情況決定年限,每一年貸款期滿之前一個月內確定。貸款起始日為xx年月日。

              三、貸款利率及計收方法:

              1、貸款利息為每年20%、每年貸款發生之前七個工作日內支付。

              2、本協議簽定之日起三日內,甲方向乙方支付前期費用100萬元,該費用在貸款到位后直接抵作利息。若沒有到位,乙方應無條件立即返還,并按照月利2%承擔違約金。

              四、貸款用途:本貸款本金部分限于支付費用,必須專款專用,未經貸款人同意,不得挪作他用。

              五、貸款使用:本合同簽訂之日起三個月內,乙方應將其簽訂的有關甲方買賣等重要合同

              六、貸款償還:如借款人不能按期還款,最遲在貸款到期前十五天應向貸款人提出書面展期申請,屆時貸款人可按有關規定作出處理意見。逾期或貸款人不同意展期的貸款,自過期之日起,加收20%~50%的罰息。

              為有利于還款,借款人應在貸款人處開立還款準備金帳戶,將用于還款的______資金先予存入,待外匯額度落實后再結匯償還貸款。

              七、還款擔保:本合同項下的貸款本息由作為借款人的擔保人,并由擔保人向貸款人出具擔保函,作為本合同不可分割的組成部分。一旦借款人不能按期償還貸款本息,經貸款人發出書面通知,由擔保單位承擔還本付息責任。本貸款項下有關進出口結算業務,應通過甲銀行進出口業務部敘做。

              八、違約和違約處理:

              (一)下列情況均屬借款人違約:

              1、借款人未能按合同計劃用款和還本付息。

              2、未經貸款人同意改變貸款用途或挪作他用。

              3、未經貸款人同意借款人私自轉賣用貸款購置的物品。

              4、借款人違反本合同其他條款事項。

              (二)根據違約情況,貸款人有權采取下列措施:

              1、注銷借款人未使用的貸款。

              2、對違約部分貸款加收最高為50%的罰息。

              3、凍結借款人在貸款人處的存款,并追回貸款。

              4、向貸款擔保人追索貸款。

              5、借款人和擔保人未能履行合同還款責任時,貸款人有權從借款人和擔保人在各金融單位存款帳戶中主動扣收還貸款項。

              6、采取其他必要手段直至依法索償應付未付貸款本息及費用。

              九、合同生效:本合同經雙方簽字蓋章后生效。本合同共四份,雙方各執兩份。本合同若有其他未及事宜,雙方進一步商定補充條款。

              借款人:____________貸款人:____________

              銀行負責人:____________

              簽約日期:______年______月______日

            和解協議書12

              甲方:_________號:____________車牌號:____________

              乙方:_________號:____________車牌號:____________

              甲、乙雙方于___年____月____日7點45分在________橋西南角發生了交通刮蹭事故,雙方車輛均有輕微劃痕,甲、乙車輛中無人受傷。

              經保險公司定損處理甲方車定損金額為710元,考慮到甲方是出租車司機,屬于營運車輛,乙方主動承擔甲方車輛由于修車所造成的損失車份錢。經甲乙雙方協商同意賠償1300元含定損的710元。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。

              此協議的調解過程符合國家法律,是雙方經平等協商、互諒互讓的,雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

              甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的修車費用票據、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性,由此造成的.乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

              此協議一式兩份,經甲乙雙方簽字后生效。雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣10000元。

              甲方:________

              乙方:________

              日期:___年____月____日

            和解協議書13

              甲方(被侵權方 - 商標權人):

              公司名稱:__________________

              統一社會信用代碼:__________________

              法定代表人:__________________

              聯系地址:__________________

              聯系電話:__________________

              乙方(侵權方):

              公司名稱:__________________

              統一社會信用代碼:__________________

              法定代表人:__________________

              聯系地址:__________________

              聯系電話:__________________

              鑒于乙方在其生產、銷售的________上使用了與甲方注冊商標________近似的標識,誤導消費者,侵犯了甲方的商標專用權。為解決該侵權糾紛,甲乙雙方經平等、自愿、充分協商,達成如下和解協議:

              一、侵權事實認定

              1. 甲方依法持有________的商標注冊證書,商標注冊證號為________,核定使用商品/服務類別為________,有效期自________至________。

              2. 乙方承認在________至________期間,在其________使用了與甲方注冊商標近似的標識,該行為構成對甲方商標權的侵犯。乙方提供了相關侵權產品樣本、銷售記錄等作為佐證。

              二、賠償及相關安排

              1. 乙方同意向甲方支付賠償款共計人民幣______元(大寫:______元整)。此賠償款包含甲方因乙方侵權遭受的直接經濟損失、預期利益損失以及為制止侵權行為所支付的合理費用(如調查費、律師費等)。

              2. 支付時間:乙方應在本協議簽訂后的______個工作日內,將賠償款支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方賬戶信息如下:

              開戶銀行:__________________

              賬戶名稱:__________________

              賬號:__________________

              3. 乙方應立即停止生產、銷售帶有侵權標識的產品,并在本協議簽訂之日起______日內,召回市場上尚未銷售的侵權產品。對于已召回及庫存的侵權產品,乙方應在甲方監督下進行銷毀或采取其他無害化處理方式,費用由乙方承擔。

              三、承諾與保證

              1. 乙方承諾今后不再實施任何侵犯甲方商標權的行為,包括但不限于在產品、包裝、廣告宣傳等方面使用與甲方商標相同或近似的標識。

              2. 乙方保證在其經營活動中,尊重他人知識產權,規范自身商業行為,避免類似侵權事件再次發生。

              四、保密與違約責任

              1. 雙方對本協議的內容及因履行本協議所知悉的對方商業秘密、技術秘密等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露,否則違約方應向守約方支付違約金人民幣______元(大寫:______元整),如違約金不足以彌補損失的',還應賠償對方全部損失。

              2. 若乙方違反本協議約定,未按時支付賠償款、未停止侵權行為或未按要求處理侵權產品等,乙方應按照賠償款總額的______%向甲方支付違約金,并繼續履行本協議約定的義務。如乙方的違約行為給甲方造成其他重大損失的,乙方還應承擔相應的賠償責任。

              五、爭議解決

              本協議履行過程中如發生爭議,雙方應首先友好協商解決;協商不成的,任一方可向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。

              六、協議生效及其他

              1. 本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

              2. 本協議未盡事宜,雙方可另行協商并簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。

              甲方(蓋章):__________________

              法定代表人或授權代表(簽字):__________________

              日期:______年______月______日

              乙方(蓋章):__________________

              法定代表人或授權代表(簽字):__________________

              日期:______年______月______日

            和解協議書14

              甲方:xx女,(xx配偶)乙方:xx男,(xx父親),xx,女,(xx母親)

              因xx與xx斗毆致xx受傷經送醫院搶救無效死亡,xx因此被刑事拘留。現經xx家屬xx與受害人家屬xx、xx協商,雙方就民事賠償以及刑事和解等事宜達成以下協議:

              一、甲方xx同意代xx賠償乙方xx、xx的所有損失xx萬元(包括但不限于xx的喪葬費、死亡賠償金、醫療費以及xx、xx的撫養費等)。

              二、甲方第一期賠償xx元給乙方,付款期限xx年xx月xx日。

              三、甲方第二期賠償xx萬元給乙方,付款期限:xx被人民法院作出的.刑事判決書生效之日付清捌萬元給乙方。

              四、乙方收到甲方賠償款壹拾陸萬元后,不得再追究xx的任何民事賠償責任,不再向法院提起刑事附帶民事訴訟或另行提起民事訴訟要求xx的承擔民事賠償責任。

              五、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協議生效后,乙方同意諒解、理解xx在該故意傷害案中的行為,同意不再追究xx的刑事責任。

              六、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執壹份。

              甲方:xx乙方:xx

              xx年xx月xx日

            和解協議書15

              甲方:xxxxxxxxx醫院:乙方(或患方直系親屬):xxxxxxxxx

              患者基本情況:

              姓名:xxxxx性別:xxxxx年齡:xxxxx住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住院號:患者xxxxx于xxxxx年xxxxx月xxxxx日在甲方住院,診斷為:

              住院xxxxx天,患者治療結果:(死亡、傷殘、好轉、痊愈)后造成糾紛。經過協商,雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議:

              一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫療事故鑒定等權利,同意不通過鑒定明確爭議的'原因和責任的情況下,自行協商或調解解決。

              二、由甲方一次性補償乙方生活補助費共計人民幣:xxxxxxxxxx元。

              三、補償款給付時間:

              乙方或直系親屬憑身份證(復印件)、戶口本打領條領取補助款。

              四、違約責任:本協議一次性處理終結,任何一方不得反悔,在甲方依本協議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,甲乙雙方任何一方違反本協議,則需向對方支付補償金額五倍違約金,且不得以本協議作為其主張權利的依據。

              五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式四份,甲乙雙方各執一份,公證處公證一份,報衛生局備案一份。

              甲方:乙方(或直系親屬):

              見證律師(或公證):

              xxxx年xx月xx日

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