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            勞動爭議仲裁申請書

            時間:2025-11-05 17:57:14 仲裁申請書

            勞動爭議仲裁申請書【合集15篇】

              在人們越來越重視發展的今天,有各項事務需要申請書,正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。你還在為寫申請書而苦惱嗎?下面是小編為大家整理的勞動爭議仲裁申請書,歡迎大家分享。

            勞動爭議仲裁申請書【合集15篇】

            勞動爭議仲裁申請書1

              申請人:張__,男,1___年__月__日出生,住址:湖南省__市__號,身份證號碼:43_5211____2___。

              代理人:姚__ 北京__(__)律師事務所律師

              被申請人:____機械有限公司,住所地:__經濟技術開發區__號,電話:__31-_4______

              聯系人:劉__ 聯系電話:13___31____

              法定代表人:羅__ 職務:總經理

              申請事項:

              一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資3_234元(自____年_月至___2年3月止)。

              二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關系的'經濟補償金3___元。

              三、請求裁決被申請人支付加班工資共計__2_元。

              四、請求裁決被申請人為申請人補繳自____年_月至___2年3月的社會保險。

              事實與理由:

              ____年_月,申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職,雙方約定基本工資為1___元。進入公司后,申請人即要求與公司訂立書面勞動合同,但被申請人的負責人讓申請人先安心工作,以等段時間再簽為由推脫,之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同,均未得到同意,在申請人工作期間,被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作,而且工作時間嚴重超過法定標準,法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險,___2年2月,申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事,便向被申請人請假一個月,但假期結束,申請人回去繼續上班時,卻被告知工作崗位已滿,并拒絕為申請人安排其他崗位,此后,被申請人始終未給予正面答復,被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

              綜上,被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關規定,為維護申請人合法權益,根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定,特依法提起勞動仲裁,請予支持!

            此致

              __縣勞動人事爭議仲裁委員會

              申請人:張__

              ___年三月十九日

            勞動爭議仲裁申請書2

              申請人_____,女,_____年_____月_____日出生,_____族,現住_____

              被申請人_____。地址:_____。

              法定代表人_____。

              _____請求:

              1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會_____關系(養老_____、醫療_____、失業_____等)手續至海口市某建筑設計院,并賠償申請人經濟損失一萬元。

              2、依法裁決被申請人承擔本案的_____費用和律師代理費用。

              事實與理由:

              申請人原系被申請人員工,_____年大學畢業分配至被申請人處,工作兢兢業業。_________年4月,申請人因事請假外出,正值_____,被申請人在沒有任何事實依據的情況下,違反法定程序將申請人除名,致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定,導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊,由于沒有人事檔案、社會_____,無單位接收,工作沒有著落,給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會_____關系的移轉手續,但是被申請人卻提出種種無理條件,甚至提出數萬的高價作為交換條件,無理扣押申請人的人事檔案。現申請人已在_____找到工作,急需辦理人事檔案及社會_____的.移轉手續。根據勞動法及最高人民法院的相關司法解釋,被申請人解除與申請人的勞動關系,理應及時辦理人事檔案、社會_____關系的移轉手續,給申請人造成經濟損失,也應當依法予以賠償。為此,特提出勞動_____申請,請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會_____關系手續至_____,并賠償申請人經濟損失一萬元,以保護勞動者的合法權益。

            此致

              _____區勞動_____委員會

              申請人:

              _______年_______月_______日

            勞動爭議仲裁申請書3

              申請人:江蘇xxxxxxx有限公司,地址江蘇省xxx縣xxxx工業園區xx號。

              法定代表人:xxx,董事長。

              申請事項:

              請求中止對南通白露洲物流有限公司與申請人承攬合同糾紛一案的仲裁。

              事實與理由:

              南通白露洲物流有限公司(下稱白露洲公司)與申請人承攬合同糾紛一案,貴委正在仲裁中。

              白露洲公司的仲裁請求:責令申請人支付逾期付款的違約金。該項仲裁請求所依據的事實是申請人未能按約于20xx年7月30日前支付609231元貨款。

              客觀事實上,雖然《協議》約定:“申請人的拆遷隊伍20xx年7月25日左右(不能超過7月30日)進場前再付609231元,余款25萬元拆卸結束前一次性支付”。但由于白露洲公司長期拖欠鹽城港口集團的租金,港口集團在申請人與白露洲公司簽訂協議后即告知申請人:該起重機已被留置,你公司不能拆走。

              基于上述白露洲公司可能無法履行協議的事實,申請人要求白露洲公司盡快解決其與港口集團的矛盾。然而直至今年元月份,申請人才得以根據其與港口集團達成的協議,將第二筆貨款609231元化為601160元和8071元的兩張匯票給白露洲,由白露洲公司將其中一筆601160元的匯票在白露洲賬上入一下的同時直接匯到港口集團,港口集團在收到該款項后解除對起重機的扣壓。誰知白露洲公司言而無信,601160萬元貨款入賬后卻不轉匯給港口集團。為避免錢、物兩空,申請人不得已之下于20xx年2月18日向鹽城市亭湖區人民法院申請對該起重機進行財產保全,并于20xx年2月20日向亭湖區人民法院提起民事訴訟,要求排除港口集團對申請人拆除起重機的`防礙(案號為[20xx]亭民一初字第0886號)。緊接著,港口集團以租賃合同糾紛對白露洲公司提起民事訴訟,同時亦向法院申請對白露洲公司進行財產保全(案號為[20xx]亭民一初字第1016號)。

              上述白露洲公司對申請人惡意隱瞞起重機被港口集團扣留的事實,導致申請人無法按約定的時間進場拆除起重機而依法行使合同的不安抗辯權并中止履行協議的事實,直接影響到本案的審理結果,而該節事實必須以申請人向鹽城市亭湖區人民法院提起的要求排除防礙的另一案的審理結果為依據。鑒于另一案尚未審結,申請人依法向貴委提出如上中止本案仲裁的請求,望予批準。

              此致

            南通仲裁委員會

            申請人:xxx

            特別授權代理人:xx

            20xx年xx月xx日

            勞動爭議仲裁申請書4

              申請人:_________________

              電話:_________________

              被申請人:_________________有限公司

              住址:________________

              電話:_________________

              法定代表人:_________________

              仲裁請求:_________________

              1、裁定解除雙方勞動關系。

              2、裁定被申請人支付拖欠申請人的__________年____、______月工資人民幣_________元。

              3、裁定被申請人支付違約金人民幣________元,并支付經濟補償金人民幣__________元。

              4、裁定被申請人為申請人補交__________年_______月起的“三金”。

              5、裁定被申請人承擔本案仲裁費。

              事實與理由:_________________

            勞動爭議仲裁申請書5

              申請人:__________

              被申請人:__________

              申請仲裁事項:

              1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

              2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人__________年社會保險金。

              3、請求兩被申請人支付加班費元。

              事實及理由:

              申請人于__________年2月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作,__________年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。被申請人的.行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定,未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益,請貴仲裁委員會依法裁決。

              此致

              勞動仲裁委員會

              申請人:__________

              特別授權代理人:__________

              __________年__________月__________日

            勞動爭議仲裁申請書6

              申請人:xxx,男,19xx年xx月xx日生,漢族,身份證:xxx

              住址:湖南省常寧市xxx號

              電話:xxx

              被申請人:xx市xxx辦公設備廠

              住所:xx市天河區xxx工業區

              法定代表人:xxx 電話:xxx

              訴訟請求事項

              1、確認雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動關系。

              2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

              3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元,休息日加班工資18358.62元,法定節假日加班工資3034.48元。

              4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

              5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

              6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

              7、支付住院期間的伙食費735元。

              8、支付停工留薪期間的工資2200元。

              9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

              10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。

              11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

              事實和理由

              申請人于20xx年8月20日入職被申請人,任機械操作工人工作,填有入職登記表,20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續上班,違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同,被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。

              20xx年8月20日至20xx年7月12日期間,申請人月基本工資為2200元,現金發放,有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7:30至下午6:00,中午有1.5小時的'休息時間,即每天加班1小時;每月沒有安排休息日,即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息,該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息。

              20xx年7月12日,申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時,不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區人力資源和社會保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號《工傷認定決定書》,認定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》,鑒定為傷殘等級為十級,停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天,住院期間的醫藥費全部由被申請人支付,有一個月停工留薪期間的工資沒有支付,住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定,鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

              基于上述事實和理由,請求你委支持本人的所有仲裁請求。

            此致

            xx市天河區勞動爭議仲裁委員會

              申請人:xx

             20xx年xx月xx日

            勞動爭議仲裁申請書7

              申請人:(姓名)

              性別:

              民族:

              出生:

              原籍:

              現住址:

              聯系電話:

              通訊地址:

              郵政編碼:

              委托代理人:(姓名)

              性別:

              民族:

              出生:

              原籍:

              工作單位:

              職務:

              現住址:

              聯系電話:

              被申請人:

              法定代表人:(姓名)

              職務:

              住所:

              仲裁請求:

              未按國家和的有關法律法規繳納的社會基本養老保險費,侵犯了的社會保險權益。現提出以下要求:

              1、要求補繳在20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期間的社會基本養老保險費。

              2、按照有關法律法規規定要求繳納因未辦理的社會基本養老保險而產生的和應繳的滯納金,罰款等一切費用。

              3、在的工資收入主要包括聘用工資,課時費,獎金。要求按照有關法律法規正確計算社會基本養老保險費繳費基數和繳費比例。繳費基數應包括聘用工資、課時費、獎金、津貼、補貼以及與任職或受聘用有關的其他所得。

              事實和理由:

              與20xx年9月簽訂了事業單位聘用合同,20xx年8月申請解除聘用合同,自20xx年9月1日起解聘。從20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期間未履行社會基本養老保險費征繳義務。

              中華人民共和國勞動法第七十二條 社會保險基金按照保險類型確定資金來源,逐步實行社會統籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險,繳納社會保險費。

              中華人民共和國國務院令第259號社會保險費征繳暫行條例第十二條 繳費單位和繳費個人應當以貨幣形式全額繳納社會保險費。繳費個人應當繳納的'社會保險費,由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

              中華人民共和國國務院令第259號社會保險費征繳暫行條例第十三條 繳費單位未按規定繳納和代扣代繳社會保險費的,由勞動保險行政部門或者稅務機關責令限期繳納;逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數額外,從欠繳之日起,按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。

              事業單位聘用合同書第六條規定 甲乙雙方應當根據國家和自治區的有關法律、法規、規章和政策參加社會保險。甲方按規定的交費比例給乙方繳納由甲方承擔的社會保險費;同時,按照規定代扣代繳由乙方承擔的社會保險費。乙方享受各項社會保險待遇。

              申請人:

              年 月 日

            勞動爭議仲裁申請書8

              申請人:李xx,男,漢族,19xx年xx月xx日生,住xx省xx縣xxxxxx號,

              身份證號:xxxxxxxxxxxxxxxxx

              聯系電話:xxxxxxxxxxx

              被申請人:廣州xxxxxxxx有限公司

              地址:廣州市xx區xxxxxxxxxx號

              法定代表人:xxx

              聯系電話:xxxxxxxxxx。

              仲裁請求

              一、請求裁決確認申請人與被申請人自20xx年3月21日至20xx年6月10日期間存在勞動關系;

              二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽勞動合同的二倍工資差額,計人民幣xxxxxx元(20xx年xx月xx日—20xx年x月xx日);

              三、請求裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關系的經濟賠償金,計人民幣xxxxx元。

              事實與理由

              申請人于20xx年xx月xx日入職被申請人處,任xxxxxxxx一職,工資為xxxxx月。被申請人于20xx年xx月xx日無故辭退申請人,雙方勞動關系終止。期間,被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同,未依法為申請人繳納社會保險費。申請人為維護其合法權益,委托律師向被申請人發函,要求出具書面《解雇/辭退通知書》并協商解決相關糾紛,被申請人逾期不予理會。現申請人特向貴委申請勞動仲裁,尋求法律救濟,望作出公正裁決。

            此致

              廣州市xx區勞動人事爭議仲裁委員會

              申請人:XX

              XXXX年XX月XX日

            勞動爭議仲裁申請書9

              申請人:,(個人信息)。

              被申請人:海南某某科技有限公司,(基本信息)。

              法定代表人:,總經理

              直營事業中部某某大區河南區域某某戰區負責人:某某。

              仲裁請求:

              1、請求裁決被申請人支付申請人20__年12月工資共計3500元;

              2、請求裁決被申請人支付申請人20__年7月至20__年12月工作一年5個月的經濟補償金5444×1.5=8166元(標準按20__年的月平均工資5444元計算);

              3、請求裁決被申請人支付申請人20__年7月至20__年12月工作一年5個月的.經濟補償金5444×1.5×2=16332元(標準按20__年的月平均工資5444元計算);

              4、請求裁決被申請人支付申請人一個月的代通知金5444元。

              5、請求裁決被申請人協助申請人辦理失業保險轉移。

              事實與理由:

              申請人于20__年7月進入被申請人單位海南某某科技有限公司工作,勞動合同規定月基本工資3000元,全勤獎100元,常規類補助475元,每日工作9小時,實行大小周輪休,一周單休,一周雙休,許昌辦公地點位于某某廣場4號樓419。正常工作期間,20__年12月15日進行辦公室退租,12月17日本人名下所有門店、充電寶設備被公司強制劃走。12月20日企業微信賬號被強制清退,釘釘工作臺營銷管理系統被強制清退。12月20日強制更改考勤班次、打卡地點,最近打卡地更改為xx辦公室(路2號),距離本地147.6千米,導致本人無法打卡進行考勤。本組其他同事系統均正常,以上公司均在本人未知情情況下強制操作,是想讓我系統顯示曠工三天,自動離職。后來被申請人于20__年1月5日向我推送了解除勞動合同通知書,將申請人予以辭退。被申請人找各種理由將申請人辭退。其行為已嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》的規定,申請人為維護自己的合法權益,特向貴委提起勞動仲裁,望貴委依法支持申請人仲裁請求。

            此致

              xx市xx區勞動人事爭議仲裁委員會

            申請人:

              20xx年1月20日

            勞動爭議仲裁申請書10

              申請人:_______

              被申請人:_______

              法定代表人(或主要負責人):_______

              _____請求:

              一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年_______月______日到________年_______月______日雙倍工資計_____元;

              二、依法裁決被申請人現金支付申請人半個月工資的經濟補償計_______元;

              三、依法裁決被申請人現金支付申請人_______年_____月______日至________年_______月______日單位應繳納社會勞動_____費________元。

              事實與理由:

              申請人于______年_____月______日起與被申請人建立勞動關系,當時被申請人口頭約定試用期為______個月,工資為_______元;第_______個月轉正后每個月工資為______元。直至_______年_____月_______日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____。現根據《_____》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的,應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付_______年______月______日到_______年______月_______日工資計元(其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元);根據《_____》第四十七條規定:經濟補償按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的,按一年計算;不滿六個月的`,向勞動者支付半個月工資的經濟補償計元。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____,單位應繳納社會勞動_____費為勞動者實收工資的20%共計__________元

            此致

              ____________勞動爭議委員會

              申請人:(簽名或蓋章)_________

              ________年_____月_____日

              附件:申請書副本_____份,有關證據材料_____份。

              注:

              1、請針對請求事項填寫案件事實,與請求事項無關的案件事實不必填寫。

              2、請求事項應簡明扼要地寫明。

              3、相關事實與法律理由部分空格不夠用時,可用同樣大小的紙續加中頁。

              4、申請書副本份數應按被申請人人數提交。

            勞動爭議仲裁申請書11

              委托代理人:__欣和律師事務所律師

              電話:

              住址:南寧市金州路25號太平洋世紀廣場A-1907室

              郵編:_________

              被申請人:廣西南寧__制藥有限公司

              地址:南寧市科園大道__號

              法人代表:李__

              請求事項:

              被申請人支付申請人工資合計人民幣141200元。

              事實和理由:

              申請人于20__年受聘于被申請人,雙方簽訂勞動合同,約定申請人負責湖南省區域的市場開拓,工資按照底薪加提成的方式支付。然,自20__年7月1日始,被申請人未再支付申請人工資,雖申請人不斷索要,但被申請人仍一拖再拖,截至20__年6月31日止已拖欠申請人工資共141200元,現要求被申請人支付申請人20__年7月1日-20__年6月31日工資拖欠款合計人民幣141200元。特具此申請,請求你委依法仲裁。

              此呈

              南寧市勞動爭議仲裁委員會

              申請人:王_

              20__年8月20日

            勞動爭議仲裁申請書12

              申請人:XXX,女,漢族,19XX年XX月XX日生,住浙江省XXXXXXXXXX

              被申請人一:浙江省XXXX公司住所地:浙江省XXXXXXXXXXXX。

              法定代表人:XXX

              被申請人二:XXXXX有限公司住所地:嘉興市XXXXXXX

              法定代表人:XXXXXXXXX

              申請事項:

              1。裁決二被申請人支付申請人20xx年X月工資2500元。

              2。裁決二被申請人支付20xx年X月至X月未足額發放的工資1808元。

              3。裁決二被申請人支付20xx年X月XX日至X月XX日的雙倍工資9000元。

              4。裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。

              5。裁決二被申請人補繳20xx年X月至20xx年X月的社會養老保險1350元及補繳20xx年X月至20xx年X月未足額繳納的'社會養老保險3760元。

              6。裁決二被申請人支付加班費17400元。

              7。裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。

              事實與理由:

              20xx年X月XX日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處,從事XXX工作,經申請人多次要求,被申請人才于20xx年X月XX日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處,平時工作盡心盡責,每天及時的完成工作任務。20xx年X月XX日,被申請人二無故解除用工關系,也沒有結清20xx年X月份的工資,平時加班工資也未發放。

              申請人認為,二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權益。現提出仲裁申請,望仲裁委查清事實,支持申請人的請求。

              此致:

              嘉興市秀洲區勞動爭議仲裁委員會!

              申請人:

              200X年X月XX日

            勞動爭議仲裁申請書13

              申請人:______________,性別:____,20xx年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________

              被申請人:______________,性別:____,20xx年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________

              請求事項:_________________(寫明申請仲裁所要達到的目的.)

              事實和理由:_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據,包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

            此致

              _____________仲裁委員會

              申請人:_________________(簽名或蓋章)

              20xx年__________月__________日

            勞動爭議仲裁申請書14

              申請人:銀某某,男,出生于1980年xx月xx日,住北京市xxxxx

              被申請人:北京某某有限公司,住北京市朝陽區

              法定代表人:xx,性別:x職務:xx電話:xxxx

              請求事項:

              1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元;

              2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元;

              3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元;

              4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的`補償金17.50元。

              事實和理由:20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系,20xx年2月26日雙方續簽勞動合同,合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止,其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員崗位,實行標準工時制度,20xx年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位,實行綜合計算工時制度,每天工作12小時。

              20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員期間,被申請人要求申請人每天加班,一天工作12小時,被申請人未向申請人支付加班工資,在申請人的強烈要求下,被申請人于20xx年3月6日調換申請人工作崗位,轉為現場調度,實行綜合計算工時制度,但被申請人要求申請人一周工作六天,每天工作12小時的綜合計算工時制度,嚴重違反勞動法的規定,總工作時間遠遠超過法定工作時間,且不支付加班工資,侵犯了申請人的合法權益。

              20xx年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動,嚴重侵犯了申請人的合法權益,應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。基于以上事實,被申請人的行為嚴重違反了法律規定,并給申請人工作、生活造成嚴重影響,為維護申請人的合法權益,特提出申訴,請依法裁決。

            此致

            敬禮!

              北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會

              申請人:x

              xx年xx月xx日

            勞動爭議仲裁申請書15

              申 請 人:(姓名) 性別: 民族:

              出生: 年 月 日 原籍:

              現住址: 聯系電話:

              確認有效的通訊地址: 郵政編碼:

              委托代理人:(姓名) 性別: 民族:

              出生: 年 月 日原籍:

              工作單位: 職務:

              現住址: 聯系電話:

              被 申 請人:

              法定代表人:(姓名) 職務:

              住 所:

              聯 系 電話:

              第 三 人:

              法定代表人:(姓名) 職務:

              住 所:

              聯 系 電話:

              仲裁請求:

              1、

              2、

              3、

              4、

              事實和理由:

              附件:1、《仲裁申請書》副本 份;

              2、證據清單及有關證據材料 份。

              申請人: 二○ 年 月 日

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