勞動仲裁申請書樣式

時間：2025-12-05 08:04:15 仲裁申請書我要投稿

勞動仲裁申請書樣式常用

　　在現在的社會生活中申請書使用的情況越來越多，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。寫起申請書來就毫無頭緒？以下是小編為大家收集的勞動仲裁申請書樣式常用，希望對大家有所幫助。

勞動仲裁申請書樣式常用

　　申請人：____________，男，________年____月____日生，漢族，住廣東省_________

　　住址：____________

　　被申請人：廣州XX公司，地址：___________白云區_________

　　法定代表人：電話：_____

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業補助金17600元；

　　4、一次性工傷醫療補助金4400元

　　5、護理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣XXX元。

　　事實和理由：____________

　　________年____月____日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。________年____月____日19時左右申請人駕駛粵AXXX號貨車從廣州至高州XX陽春市，往電白縣沙XX方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于200________年____月____日認定為工傷，________年____月____日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫療終結時間至________年____月____日止，第二次醫療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從200________年____月直至現在________年____月____日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（200________年____月至________年____月____日）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：

　　1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月_________8個月）；

　　2、一次性傷殘就業補助金17600元（2200元/月_________8個月）；

　　3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月_________2個月）；

　　申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月_________10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天_________30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣XXX元。

　　現具申請，請求你委依法_____。

　　此致

　　_________勞動爭議_____委員會

　　申請人：____________

　　________年____月_____________日

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