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            勞動仲裁申請書

            時間:2025-12-06 02:07:57 仲裁申請書 我要投稿

            勞動仲裁申請書范文

              在現在的社會生活中各種申請書頻頻出現,在寫作上,申請書也具有一定的格式。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便,下面是小編整理的勞動仲裁申請書范文,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

            勞動仲裁申請書范文

            勞動仲裁申請書范文1

              申請人__,男,19__年_月__日出生,漢族,住__市___區__路___號。

              被申請人___有限公司,住所__市__區___路___號。法定代表人___,___有限公司董事長。

              申請事項:

              1、請求強制執行__勞人仲裁字[____]第___號仲裁裁決書,即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_____元人民幣,支付失業金損失______元人民幣,帶薪年休假工資____元人民幣。以上共計______元人民幣。

              2、請求要求被申請人向申請人出具《解除勞動合同證明書》。

              3、本案執行費用由被申請人承擔。

              事實與理由:

              申請人訴被申請人勞動關系發生爭議一案,____年__月__日___市勞動人事爭議仲裁委員會做出__勞人仲裁字[____]第___號裁決,確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_____元人民幣,支付失業金損失_____元人民幣,帶薪年休假工資____元人民幣。以上共計_____元人民幣。現在該仲裁裁決已經生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請。但被申請人拒不履行,同時也不給申請人出具《解除勞動合同

              證明》以至申請人至今社保無法續保。為維護申請人的.合法權益,特申請貴院強制執行該裁決。

              此致

            敬禮!

              申請人:

              __年__月__日

            勞動仲裁申請書范文2

              申請人:———— 性別:—— 年齡:———— 住址:—————— 被申請人:———公司 法定代表人:———— 地址:————

              申請要求:

              1. 裁決被申請人支付申訴人工資————元。

              2. 被申請人承擔仲裁費用。

              理由與事實:

              ——————

              ————勞動仲裁委員會

              申請人:——————

              ————年——月——日

            勞動仲裁申請書范文3

              申請人:徐xx,男,1966年7月18日生,原系xx市xxx旅游汽車服務有限公司副總經理,住xx省xx市

              xxxx村xx巷xx號 電話:13xxxxxxxxx

              被申請人:xx市xx旅游汽車服務有限公司, 地址:xx市xxx區xx街xx號(通訊地址:xx路xx號東鼎大廈

              xx號)

              法定代表人:陳xx 電話:0355-7xxxxxx 136xxxxxxxx

              請求事項:

              1、被申請人向申請人支付所欠工資xxxx元;

              2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款xxxx元;

              3、支付經濟補償金xx個月(每月工資xxxxx元,工資報酬的百分之二十五)共xxxxx元;

              4、被申請人承擔勞動仲裁費用;

              事實與理由:

              申請人于20xx年9月正式到被申請人xxxxx旅游汽車服務有限公司上班,擔任其副總經理一職,當時由于

              公司經營不規范,沒有簽訂勞動合同,申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策,在總經理審批后舉辦了一

              系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的.七十余輛車。

              今年又為公司完成春運,由于公司新車上牌耽誤等原因,導致沒有按預約的時間到達,預定任務為xxx萬

              元,實際回收xxx萬元,除去費用,不算來回載客贏利,每臺車的凈利仍能達到xx萬元,對于這樣的利潤對于

              被申請人xxxx旅游汽車服務有限公司來說,還是史無前例的,但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

              基于以上事實,根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

              此致

               xxx市xxx區勞動局勞動仲裁委員會

             申請人:

              年 月 日

            勞動仲裁申請書范文4

              申請人:銀某某,男,出生于1980年×月×日,住北京市× 被申請人:北京某某,住北京市朝陽區

              法定代表人:×,

              性別:

              職務:

              懇求事項:

              1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元;

              2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元;

              3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元;

              4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。 事實和理由:

              20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系,20xx年2月26日雙方續簽勞動合同,合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止,其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員崗位,實行標準工時,20xx年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位,實行綜合計算工時制度,每天工作12小時。

              20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員期間,被申請人要求申請人每天加班,一天工作12小時,被申請人未向申請人支付加班工資,在申請人的強烈要求下,被申請人于20xx年3月6日調換申請人工作崗位,轉為現場調度,實行綜合計算工時制度,但被申請人要求申請人一周工作六天,每天工作12小時的`綜合計算工時制度,嚴重違背勞動法的規定,總工作時間遠遠超過法定工作時間,且不支付加班工資,進犯了申請人的合法權益。 20xx年月日被申請人違背法律規定與申請人解除勞動,嚴重進犯了申請人的合法權益,應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

              基于以上事實,被申請人的行為嚴重違背了法律規定,并給申請人工作、生活造成嚴重影響,為維護申請人的合法權益,特提出申訴,請依法裁決。

            此致

              北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會

              申請人:XXX

              XXXX年X月XX日

            勞動仲裁申請書范文5

              申請人:**,男,漢族,1966年7月18日生,原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司,住址:新疆維吾爾自治區烏魯木齊市龍庭·**,電話:13809972614

              被申請人:烏魯木齊華通豐田汽車服務有限公司,地址:烏魯木齊市·新市區銀川路39號,電話:0991-3668600。

              法定代表人:李建平,烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司

              請求事項:

              1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元,

              2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元,

              3、支付經濟補償金2個月(每月工資5000元,工資報酬的百分之二十五)共4000元,

              4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

              事實與理由:

              申請人于20xx年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司上班,擔任其副總經理一職,當時由于公司經營不規范,沒有簽訂勞動合同,申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策,在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。

              今年又為公司完成春運,由于公司新車上牌耽誤等原因,導致沒有按預約的時間到達,預定任務為100萬元,實際回收70萬元,除去費用,不算來回載客贏利,每臺車的凈利仍能達到10萬元,對于這樣的利潤對于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務有限公司來說,還是史無前例的',但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

              基于以上事實,根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

              此致

              申請人:

              20xx年10月21日

            勞動仲裁申請書范文6

              申請人:武漢市____有限責任公司,住所地為武漢市____(____),郵政編碼:____,號碼:____。

              被申請人:王____,女,漢族,19____年4月29日出生,住武漢市____社區14棟3—102號,郵政編碼:____,號碼:____。

              1、判決撤銷硚勞仲裁字[20____]第198號仲裁裁決書。

              2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔。申請人于20____年7月1日開始承接____清潔綜合效勞工程。承接該工程后,申請人即于當日和第三人______簽訂了《勞務分包合同》,將該工程中的勞務工作分包給第三人。被申請人就是由第三人聘請的勞務人員。____仲裁委員會在沒有查清上述事實的情況下,認定申請人與被申請人之間是勞動關系是錯誤的。

              被申請人于20____年8月24日到第三人處應聘保潔員崗位,因故于20____年3月4日與第三人解除勞務關系。被申請人于20____年11月份向______勞動爭議仲裁委員會申請勞動仲裁,根據相關法律的規定,其仲裁請求已明顯超過了仲裁時效,應當依法予以駁回。但是____仲裁委員會在沒有任何法律依據的情況下,認定被申請人的請求沒有超期,并予以支持,是不符合法律規定的。

              在仲裁開庭前,申請人向______勞動爭議仲裁委員會遞交了《追加第三人申請書》,仲裁委表示同意追加,第三人也依法參加了庭審、辯論,并在庭審筆錄上簽字確認。但是在最后的裁決書中卻不同意追加第三人,沒有關于第三人裁決,也沒有說明理由。仲裁委的這種行為是嚴重違反法律關于仲裁程序規定的.。

              綜上所述,______勞動爭議仲裁委員會在該案的審判過程中認定事實不清、適用法律錯誤、違反法定程序,所作出的仲裁裁決侵犯了申請人的合法權益。因此根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十九條的規定,向貴院提起訴訟,愿貴院判如所請。

              __市中級人民法院

              申請人:____

            勞動仲裁申請書范文7

              申請人:xxx,男,漢族,電話:xxxxxxxxxxx 住所:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxx

              被申請人:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編:xxxxxx

              法定代表: xxxxxxx 職務,總經理 電話:xxxxxxx

              申訴請求:

              一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計2000元;

              二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;

              三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

              四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(xx2小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

              五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年xx月1日至20xx年3月5日工資8861.xx元六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元(每月100)

              七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。 合計金額:22497.15元

              事實與理由:

              申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關系,當時被申請人口訴試用期為一個月,工資為2000元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止,被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同,被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

              現根據《勞動合同法》第八十二條規定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的,應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計2000元;

              根據《勞動合同法》第四十七條規定:經濟補償按勞動者在本單位工作的年限,每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的,按一年計算;不滿六個月的,向勞動者支付半個月工資的'經濟補償,計4469元(一年半) 被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險,單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。 被申請人未按時支付20xx年xx月1日至20xx年3月5日工資8861.xx元和年終獎一個月工資2750元。

              被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。

              根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的通知》,應按以下標準支付工資:

              (1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的,按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567.04元(xx2小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04)

              此致

            xx縣勞動爭議促載委員會

              申請人:

              (簽名或簽章)

              年 月 日

            勞動仲裁申請書范文8

              申請人:______,男,漢族,________年____月____日出生,住址:______市______區______路______號。聯系電話:____________。

              被申請人:____有限公司,住所地:____市____區______路______號。電話:______。

              法定代表人:______職務:______

              請求事項:

              一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金________元(月平均工資________元____2)。

              二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元,其中:1、延時工作時間加班費________元及經濟補償金__________元;2、休息日加班費元及經濟補償金________元;。

              以上合計:______元。

              事實與理由:

              (可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時間,具體的職務,加班的事實以及計算方式等。)

              綜上所述,被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定,根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定,我于________年____月____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的`加班費和經濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求,依法裁決。

              此致

              ______市勞動爭議仲裁委員會

              申請人:______(簽名)

              ________年____月____日

            勞動仲裁申請書范文9

              申請人:__,女,漢族,出生年月日,住址

              被申請人:__公司

              地址:__

              法定代表人:__,電話:__

              申請事項:

              一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

              二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元

              三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元( 20__年1月至今)

              事實與理由:

              申請人于20__年3月8日開始至今一直在被申請人處工作,

              現擔任公司的銷售經理,雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的保險,同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

              申請人認為,根據勞動合同法及相關法律規定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險,

              而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的`合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,

              致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金,同時,根據勞動合同法的規定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益,

              現申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

              ______市勞動爭議仲裁委員會

              申請人:______(簽名)

              ________年____月____日

            勞動仲裁申請書范文10

              申請人焦XX,女,1970年6月20日出生,漢族,現住海南省海口市海德路5號被申請人核工業第七研究設計院。地址:太原市小店區并州南路西一巷五號。

              法定代表人劉XX院長。仲裁請求:

              1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系(養老保險、醫療保險、失業保險等)手續至海口市×建筑設計院,并賠償申請人經濟損失一萬元。

              2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。事實與理由:申請人原系被申請人員工,1993年大學畢業分配至被申請人處,工作兢兢業業。20xx年4月,申請人因事請假外出,正值非典高發期,被申請人在沒有任何事實依據的情況下,違反法定程序將申請人除名,致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定,導致申請人的.權利無法行使。

              申請人在外漂泊,由于沒有人事檔案、社會保險,無單位接收,工作沒有著落,給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續,但是被申請人卻提出種種無理條件,甚至提出數萬的高價作為交換條件,無理扣押申請人的人事檔案。

              現申請人已在海口市×建筑設計院找到工作,急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。根據《勞動法》及最高人民法院的相關司法解釋,被申請人解除與申請人的勞動關系,理應及時辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續,給申請人造成經濟損失,也應當依法予以賠償。為此,特提出勞動仲裁申請,請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系手續至海口市建筑設計院,并賠償申請人經濟損失一萬元,以保護勞動者的合法權益。

              此致

            敬禮!

              申請人:XX

              20xx年X月XX日

            勞動仲裁申請書范文11

              申請人:

              被申請人:

              法定代表人:

              請求事項:

              1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234。80元;

              2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058。70元;

              3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元;

              4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17。50元。

              事實和理由:

              20__年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系,20__年2月26日雙方續簽勞動合同,合同約定勞動期限至20__年2月22日終止,其中20__年2月23日至20__年3月5日申請人擔任實驗員崗位,實行標準工時制度,20__年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位,實行綜合計算工時制度,每天工作12小時。

              20__年8月15日至20__年3月5日申請人擔任實驗員期間,被申請人要求申請人每天加班,一天工作12小時,被申請人未向申請人支付加班工資,在申請人的強烈要求下,被申請人于20__年3月6日調換申請人工作崗位,轉為現場調度,實行綜合計算工時制度,但被申請人要求申請人一周工作六天,每天工作12小時的綜合計算工時制度,嚴重違反勞動法的規定,總工作時間遠遠超過法定工作時間,且不支付加班工資,侵犯了申請人的合法權益。

              20__年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動,嚴重侵犯了申請人的.合法權益,應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

              基于以上事實,被申請人的行為嚴重違反了法律規定,并給申請人工作、生活造成嚴重影響,為維護申請人的合法權益,特提出申訴,請依法裁決。

            此致

            敬禮!

              申請人:張三

              __年__月__日

            勞動仲裁申請書范文12

              申請人:XXX,男,漢族,1XXX年XX月XX日出生,,現住XXX市XXX區XXX路XXX號。聯系電話:XXXXXX。

              被申請人:XX有限公司,住所地:XX市XX區XXX路XXX號。電話:XXX。

              法定代表人:XXX職務:XXX

              請求事項:

              一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。

              二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元,其中:1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。

              以上二項合計:XXX元。

              事實與理由:

              申請人于20xx年10月進入被訴人單位工作,任司機一職至今。20xx年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務部司機,約定申請人正常工作時間月工資為700元,每日工作8小時、每周工作5天。但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休,也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的.工資條可以看出,我的加班時數、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算,20xx年6月至20xx年6月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付。為此,我多次找被申請人領導協商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定,根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定,我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求,依法裁決。

              此致

              XXX市勞動爭議仲裁委員會

              申請人:XXX

              XXXX年XX月XX日

            勞動仲裁申請書范文13

              申請人:____________,男,住________市________鎮________村2組13號,身份證號碼________________________,聯系電話。

              被申請人:________________________有限公司____________________車身廠住所地:

              法定代表人:________________

              負責人:____________

              電話:____________________

              被申請人:十堰市________勞務有限公司,住所地

              法定代表人:____________電話:

              申請仲裁事項:

              1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

              2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________年——_______年社會保險金。

              3、請求兩被申請人支付加班費元。

              事實及理由:

              申請人于________年2月被十堰________________勞務公司派遣到________________________車身廠工作,________年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的'規定,未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益,請貴仲裁委員會依法裁決。

              此致

              ____________勞動仲裁委員會

              申請人:____________

              ________年____月____日

            勞動仲裁申請書范文14

              申訴人王XX,男,漢族,1980年2月24日出生,住XXX。聯系電話XXX。

              被申訴人XX有限公司,住所地XX市XXXXXX。 法定代表人XXXX聯系電話XXXXXXX

              申請事項

            一、裁決雙方解除勞動合同關系;

              二、被申訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇項目如下:

              1、一次性傷殘補助金:1600元/月×10個月=16000元;

              2、一次性工傷醫療補助金:1725.4元/月×7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元);

              3、一次性傷殘就業補助金:1725.4元/月×7個月=12077.8元;

              4、停工留薪期工資:(36天+105天)×53.3元/天=7515.3元;

              5、住院護理費40元/天×36天=1440元;

              6、營養費1000元.

              以上各項共計50110.9元。

              三、被申訴人承擔本案仲裁費。

              事實與理由

              20xx年10月28日,申訴人與被申訴人簽訂勞動合同,確立勞動關系,合同中確定申訴人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于20xx年10月28日。申訴人在工作中報酬方式以計件為主,同崗位月平均工資為1600元。20xx年10月5日,申訴人在車間整形取鍋時,被沖床壓傷右手,造成其右中指近側指間關節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、皮膚軟組織缺損,環指中節指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申訴人受傷后前后住院36天,被申訴人承擔了全部醫療費及傷殘鑒定費。申訴人受傷事實經XX市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申訴人所受傷殘,經臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[20xx]2-5144號勞動能力鑒定結論》評定為八級傷殘。申訴人出院后經醫生建議休息三個半月,現申訴人為維護自身合法權益,依據我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規定,訴至貴院,望依法支持訴請。

              證據及其來源

             一、申訴人身份證明;

              二、被申訴人工商登記材料;

              三、申訴人門診病歷、醫院休息證明;

              四、住院病歷

              五、工傷認定決定書;

              六、勞動能力鑒定結論書;

              七、勞動合同;

              八、證人證言。

              此致

              XX市勞動局勞動仲裁委

            勞動仲裁申請書范文15

              申請人:______,男,住丹江口市六里坪鎮油坊村2組13號,身份證號碼____________________,聯系電話。

              被申請人:____________有限公司____________車身廠住所地:

              法定代表人:________負責人:________電話:822__________被申請人:十堰市____勞務有限公司,住所地

              法定代表人:______電話:______________

              申請仲裁事項:

              1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

              2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人____年――_______年社會保險金。

              3、請求兩被申請人支付加班費元。

              事實及理由:

              申請人于____年年2月被十堰________勞務公司派遣到____________車身廠工作,__年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的'規定,未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益,請貴仲裁委員會依法裁決。

              此致

              ______勞動仲裁委員會

              申請人:______

              ________年____月____日

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