經外周穿刺中心靜脈置管在老年患者中的應用體會論文
目的 探討老年患者經外周穿刺中心靜脈置管（PICC）的有效方法。方法 采用美國BD公司生產的PICC導管包，型號選用4.0~5.0 Fr，選擇肘部靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）進行穿刺，置入中心靜脈導管。結果 38例患者均一次置管成功。導管保留時間為30~180天。結論 PICC操作簡便，安全，穿刺成功率高，留管時間長。在老年患者中正確應用PICC，可減輕患者痛苦，提高護理工作效率和質量。經外周穿刺中心靜脈置管（PICC），穿刺點在外周靜脈，在直觀下置管，操作較深靜脈穿刺置管（CVC）簡便、安全、穿刺成功率高，可由護士獨自操作，減輕了CVC穿刺置管的并發癥。老年患者隨著年齡增大，血管彈性減退，血管壁硬度增加［1］，若長期反復靜脈穿刺，不僅增加了護理人員的勞動強度，而且給患者帶來很大的痛苦。因此，對需要長輸液，特別是腫瘤化療及靜脈營養（TNP）的老年患者，PICC能為其提供一條安全有效的靜脈通路，為治療和搶救贏得了時機。筆者2004年6月~2005年12月對38例在我所住院的老年住院患者行PICC置管術，現將置管方法及體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例38例，均為男性，年齡68~92歲，平均79歲。其中老年腫瘤患者17例，老年慢性病患者21例。
1.2 材料 采用美國BD公司生產的PICC導管包，型號選用4.0~5.0 Fr。
1.3 方法
1.3.1 血管和穿刺點選擇 選擇肘部靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈），貴要靜脈管徑粗、直，靜脈瓣較少，且置管體位下是導管頭部到位最直、最短的路徑，為首選血管。而頭靜脈導管易反折入腋靜脈或頸內靜脈，刺激血管及皮膚，引起無菌性靜脈炎，應盡量少選［2］。穿刺點在肘窩下二橫指處。
1.3.2 體位與消毒 患者取仰臥位，穿刺側手臂外展與軀體成90°。穿刺部位皮膚消毒先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒，消毒面積為10 cm×10 cm。
1.3.3 置管長度 從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節再向下至第三肋間隙。38例老年患者置管長度，從左上肢穿刺置長度為（41.50±3.84）cm，從右上肢為（38.86±3.84）cm。
1.3.4 穿刺操作程序 在血管上方直接刺入血管，見回血后推入3 ml肝素液，用左手示指壓住穿刺針外套管，左手中指壓住穿刺針尖端上1 cm處的血管，以防回血，撤出針芯，送導管。當導管送入10~15 cm時撤除穿刺套管，繼續緩慢送導管至上腔靜脈，拔出導絲，連接內盛肝素液的注射器，回抽見血后推入肝素鹽水2 ml，導管末端予肝素帽封管，連接輸液裝置，觀察點滴通暢后，再次消毒導管入口及周圍皮膚，用無菌敷料貼覆蓋固定。當導管頂端到達肩部時（為腔靜脈匯入頭臂靜脈處），有一較大角度，可讓患者頭轉向穿刺側手臂，下頜靠近肩部，使導管易于進入上腔靜脈［3］。
1.3.5 封管方法 封管采用正壓封管，即用3~5 ml封管液（封管液用肝素鹽水，濃度為100 u/ml）接輸液頭皮針，邊緩慢推注邊退出，使針頭退出過程中導管內始終保持正壓狀態，即為正壓封管。每次應用完畢務必封管，不輸液的患者每3天封管1次［4］。對輸入黏稠性大的藥物如20%的白蛋白、血液、TNP等，應選用0.9%氯化鈉注射液10 ml緩慢推注后再封管，以免造成封管失敗，導管堵塞。
1.4 靜脈穿刺前準備工作 患者評估：置管操作前對患者進行評估，有利于導管順利置入和降低并發癥：（1）操作者要了解患者的皮膚及靜脈狀況，以便選擇最佳的穿刺點；（2）了解患者以前是否有鎖骨骨折病史，如果有盡量避開患側；（3）了解患者血小板計數，凝血機制是否正常。患者準備：（1）操作者必須向患者講述操作過程及配合，并發癥及操作的必要性，并向患者或家屬簽好手術同意書，以確認醫患之間的法律責任；（2）患者沐浴更衣，尤其注意清潔穿刺部位皮膚，以防感染［5］。（3）置管術可以在病床邊進行。
2 結果
38例患者均一次置管成功。導管保留時間為30~180天。
3 討論
PICC導管頭部定位于中心靜脈，血流量大，能迅速降低液體滲透壓及藥物濃度，可長期輸入高滲性和刺激性藥物，保護外周血管不受損，為化療及TNP患者的治療創造了良好的給藥途徑，減少反復穿刺的痛苦，減少了藥物對靜脈的強烈刺激，提高了患者的生活質量和安全性。
PICC是一項技術性較強的工作，筆者認為要做好PICC有效、安全，應注意以下幾點：（1）給患者采用合適的體位；（2）準確測量置管長度，以免導管過長進入心腔，誘發心律失常；（3）掌握正確的進針方法；（4）操作中注意無菌及預防空氣栓塞；（5）操作者熟悉解剖結構，嚴格操作規程。這些是穿刺成功及減少并發癥的前提條件。
PICC置管過程中遇有阻力時可采取以下步驟處理：（1）輕輕拉回導管，稍旋轉導管后再輕柔前插，以解決導管尖端遇靜脈瓣阻擋；（2）使用生理鹽水邊加壓沖管邊前進，以解決管卷曲在血管分叉處進入主導血管的困難；（3）按要求擺放好頭部位置；（4）減少患者的緊張而導致的血管痙攣，必要時使用少量鎮靜劑；（5）再次認定上肢是否在正確的與軀體成90°的體位，并對有關血管輕柔按摩。
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