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2017婦產科主治醫師手術知識：前置胎盤的概述
導語：前置胎盤(placentaprevia)是指在妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎兒先露部。是妊娠晚期出血的主要原因之一。下面我們一起來看看相關的手術指導內容吧。
概述
胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴重并發癥。多見于經產婦，尤其是多產婦。
病因
目前尚未明確。可能與以下因素有關：
①子宮內膜不健全，產褥感染、多產、上環、多次刮宮、剖宮產等手術，引起子宮內膜炎，子宮內膜缺損，血液供應不足，為了攝取足夠營養，胎盤代償性擴大面積，伸展到子宮下段。
②孕卵發育遲緩，在到達宮腔時滋養層尚未發育到能著床階段，繼續下移植入子宮下段。
③胎盤面積過大，如多數妊娠盤常伸展到子宮下段。
癥狀
妊娠晚期或臨產時，發生無痛性反復陰道出血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發生于妊娠20周者。陰道出血發生時間的早晚，反復發作的次數，出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關系。完全性前置胎盤往往初次出血的時間早，約在妊娠28周左右，反復出血次數頻，量較多，有時一次大量出血即可使病人陷入休克狀態;邊緣性前置胎盤初次出血發生較晚，多在妊娠37～40周或臨產后，量也較少;部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于兩者之間。臨產后每次陣縮時，子宮下段向上牽引，出血往往隨之增加。部分性和邊緣性前置胎盤患者，破膜后胎先露如能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。破膜有利于胎先露對胎盤的壓迫。由于反復多次或大量陰道出血，產婦可以出現貧血，其貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者即陷入休克，胎兒發生缺氧、窘迫，以致死亡。
檢查
腹部檢查與正常妊娠相同。失血量過多胎兒宮內缺氧，發生窘迫。嚴重者胎死宮內。臨產者，有陣發性宮縮，如在恥骨聯合上方或兩側聽到與母體脈搏一致的吹風樣雜音，可考慮胎盤位于子宮下段的前面，如位于后面則聽不到胎盤血流雜音。
B超檢查 胎盤定位準確率達95%以上，并且可以重復檢查。
治療
前置胎盤的治療原則是控制出血、糾正貧血、預防感染，正確選擇結束分娩的時間和方法。原則上以產婦安全為主，在母親安全的前提下，盡量避免胎兒早產，以減少其死亡率。
(一)期待療法 妊娠36周前，胎兒體重小于2500g，陰道出血量不多，孕婦全身情況好，胎兒存活者，可采取期待療法。
1.絕對臥床休息，可給鎮靜劑，如魯米那0.03，或利眠寧10mg，或安定5mg，口服3次/日。
2.抑制宮縮，舒喘靈2.4-4.8mg，4-6小時一次，宮縮停止后給予維持量。
3.糾正貧血，硫酸亞鐵0.3，口服3次/日，必要時輸血。
4.抗菌素(青霉素，先鋒霉素)預防感染。
5.地塞米松10mg，肌注或靜推，1次/日，連續三天，促進胎肺成熟。
6.嚴密觀察病情，同時進行有關輔助檢查，如B超檢查、胎兒成熟度檢查等，如大量出血、反復出血，酌情終止妊娠。
(二)終止妊娠 適于入院時大出血休克、前置胎盤期待療法中又發生大出血休克、或近預產期反復出血、或臨產后出血較多，都需要采取積極措施終止妊娠。終止妊娠的方式有二：
剖宮產術(處理前置胎盤的主要手段)，術前應積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量，術中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開胎盤;
陰道分娩 陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤而胎兒為頭位。在臨產后發生出血，但血量不多，產婦一般情況好，產程進展順利，估計在短時間內可以結束分娩者。決定陰道分娩后，行手術破膜，破膜后胎頭下降，壓迫胎盤，達到止血，并可促進子宮收縮，加速分娩，此方法對經產婦的效果較好。
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