2017外科主治醫師考試復習資料
外科是研究外科疾病的發生，發展規律及其臨床表現，診斷，預防和治療的科學，是以手術切除、修補為主要治病手段的專業科室。應屆畢業生考試網小編為大家編輯整理了2017年外科主治醫師考試輔導復習資料，希望對大家有所幫助。
胃十二指腸潰瘍的外科治療
1. 胃潰瘍外科治療的適應癥：
1) 包括含HP措施在內的嚴格內科治療無效的頑固性潰瘍，如潰瘍不愈合或短期內復發
2) 發生潰瘍出血，瘢痕性幽門梗阻，潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者
3) 潰瘍巨大(d>2.5cm),或高位潰瘍
4) 胃十二指腸復合性潰瘍
5) 潰瘍不能排除惡變或已經惡變者
2. 胃潰瘍常用的手術方式：迷走神經切斷術和胃大部切除(遠端胃切除)最常用
1) 畢(Billroth)1式胃大部切除，將殘胃與十二指腸吻合。優點是：胃腸道接近于正常的解剖生理狀態，減少膽汁胰液反流入殘胃，術后因胃腸功能紊亂引起的并發癥較少。但對十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫較重，瘢痕、粘連較多，殘胃與十二指腸吻合有一定張力，宜行畢(Billroth)2式
2) 畢(Billroth)2式切除遠端胃后，縫合關閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸端側吻合。優點是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術后潰瘍復發率低
3. 術后并發癥
1) 早期并發癥，有些與操作不當有關：
(1) 術后出血：吻合口粘膜壞死脫落;吻合口縫線處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管;曠置的潰瘍;術中探查遺漏病變
(2) 胃排空障礙：屬動力性胃通過障礙
(3) 胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺：由于術中切斷了胃小彎側的血供，可引起小彎胃壁缺血壞死。術中縫合胃小彎前后緣漿肌層，可預防此并發癥;吻合口瘺與縫合技術不當，吻合口張力過大，組織血供不足有關，在貧血、水腫、低蛋白血癥的病人中更易出現。
(4) 十二指腸殘端破裂：與十二指腸殘端處理不當以及胃空腸吻合口輸入襻梗阻引起十二指腸腔內壓力升高有關。
(5) 術后梗阻：吻合口、輸入襻、輸出襻
2) 遠期并發癥：常與手術自身帶來解剖、生理、代謝和消化功能改變有關
(1) 堿性反流性胃炎：由于畢2式術后堿性膽汁、胰液、腸液流入胃中，破壞胃黏膜屏障，導致胃黏膜充血、水腫、糜爛
(2) 傾倒綜合征(dumping syndrome)：由于胃大部切除術后，原有的控制胃排空的幽門竇、幽門括約肌以及十二指腸球部解剖結構不復存在，加上部分病人胃腸吻合口過大，導致胃排空過速產生的一系列綜合癥，根據進食后出現癥狀的時間可分為早期和晚期兩種類型，部分病人也同時出現。早期傾倒綜合征：發生在進食后半個小時內，與餐后高滲性食物快速進入腸道引起腸道內分泌細胞大量分泌腸源性血管活性物質有關，加上滲透作用使細胞外液大量移入腸腔，病人可出現心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白等一過性血容量不足的表現，并有惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道癥狀。治療以采用少食多餐，避免過甜食物，減少液體攝入為主。晚期傾倒綜合征：餐后2-4小時出現癥狀，主要表現為頭昏、蒼白、出冷汗、脈細弱甚至暈厥等。由于胃排空過快，含糖食物快速進入小腸，刺激胰島素大量分泌，繼而出現反應性低血糖綜合征。治療采取飲食調整，食物中添加果膠延緩碳水化合物吸收。
(3) 潰瘍復發：由于胃切除不夠，胃竇部粘膜殘留，迷走神經切斷不完全，或是輸入空腸過長。也要警惕胃泌素瘤或胃泌素增多癥引起的。
(4) 營養性并發癥：胃容量減少——容易出現飽脹感——攝入量不足——體重減輕，營養不良;胃酸減少——壁細胞生成的內因子不足，使得鐵與維生素B12吸收障礙，引起巨幼貧。
(5) 迷走神經切斷術后腹瀉
殘胃癌：胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術5年以上，殘胃發生的原位癌。大多在術后20-25年出現，可能與殘胃常有萎縮性胃炎有關。
急性胃十二指腸潰瘍穿孔
1. 十二指腸潰瘍穿孔多發生在球部前壁;胃潰瘍穿孔多發生在胃小彎
2. 臨床表現：多數有潰瘍病史，穿孔前數日潰瘍病灶癥狀加劇。情緒波動，過度疲勞，刺激性飲食或服用皮質激素藥物常為誘發因素。穿孔多在夜間空腹或飽食后突然發生，表現為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，病人疼痛難忍，可有面色蒼白，出冷汗，脈搏細速，血壓下降，常伴惡心，嘔吐。當胃內容物沿右結腸旁溝向下流注時，可出現右下腹痛，可發射至肩部。
3. 體檢時病人表情痛苦，仰臥微屈膝，腹式呼吸減弱或消失，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強直。叩診肝濁音界縮小或消失，可又移動性濁音，聽診腸鳴音消失或明顯減弱。白細胞計數增加，血清淀粉酶輕度升高。立位腹平片可見膈下游離氣體。
4. 鑒別診斷：急性膽囊炎，急性胰腺炎，急性闌尾炎
5. 治療
1) 非手術治療：適用于癥狀體征較輕的空腹穿孔;穿孔超過24小時，腹膜炎已經局限者;水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實穿孔業已封閉的病人。措施包括持續胃腸減壓，輸液，全身使用抗生素，質子泵拮抗劑等制酸藥物。
2) 手術治療
(1) 單純穿孔縫合術：對于所有的胃潰瘍穿孔病人，需要作活檢或術中快速病理檢查排除胃癌，若為惡性病變，應行根治性手術。
(2) 徹底性潰瘍手術
骨折的并發癥
外科主治醫師考試中骨折的并發癥重點：
(一)早期并發癥
1.休克：
嚴重創傷，骨折引起大出血和重要器官損傷所致。
2.脂肪栓塞綜合征：
是由于骨折處髓腔內血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內，可引起肺、腦脂肪栓塞。所以臨床上長骨骨折的病人可能會伴發脂肪栓塞。
3.重要內臟器官損傷：
(1)肝、脾破裂：下胸部嚴重損傷，腹腔內大出血，失血性休克;
(2)肺損傷：肋骨骨折斷端損傷肋間血管及肺組織，氣胸、血胸、血氣胸;
(3)膀胱和尿道損傷：骨盆骨折。下腹會陰部疼痛腫脹、血尿、排尿困難;
(4)直腸損傷：骶尾骨骨折，下腹部疼痛、直腸內出血。
4.重要周圍組織損傷 ：
(1)重要血管損傷：常見的有股骨髁上骨折，遠側骨折端可致腘動脈損傷;脛骨上段骨折的脛前和脛后動脈損傷;伸直型肱骨髁上骨折，近側骨折端易造成肱動脈損傷;
(2)周圍神經損傷：特別是在神經與其骨緊密相鄰的部位，如肱骨中、下l/3交界處骨折極易損傷緊貼肱骨行走的橈神經;腓骨頸骨折易至腓總神經損傷;
(3)脊髓損傷：為脊柱骨折和脫位的嚴重并發癥，多見于脊柱頸段和胸腰段，出現損傷平面以下的截癱。
5.骨筋膜室綜合征 ：
即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期綜合征。最多見于前臂掌側和小腿，常由創傷骨折的血腫和組織水腫使筋膜室內容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫等使骨筋膜室容積減少，從而導致壓力增高所致。
根據其缺血的不同程度而導致：
①瀕臨缺血性肌攣縮：缺血早起，及時恢復血供后可不發生肌肉壞死，不影響肢體功能;
②缺血性肌攣縮：較短時間的完全缺血或程度較重的不完全缺血，恢復血供后大部分肌肉發生壞死，形成攣縮畸形，嚴重影響肢體功能;
③壞疽：廣泛、長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需要截肢。如有大量毒素進入血循環，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。
(二)晚期并發癥
①墜積性肺炎：長期臥床，老年體弱以及有慢性病患者;
②褥瘡：長期臥床，身體骨骼突起處受壓形成，骶骨部、髖部、足跟部;
③下肢深靜脈血栓形成：骨盆、下肢骨折，下肢長時間制動，靜脈回流緩慢，創傷導致高凝狀態，致使下肢深靜脈血栓形成;
④感染：開放性骨折，清創不徹底。處理不當可以造成化膿性骨髓炎，
⑤損傷性骨化：關節附近的骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當致使血腫擴大，機化并在關節附近軟組織內廣泛骨化，造成關節活動功能嚴重障礙。也可見于關節扭傷或脫位;
⑥創傷性關節炎：關節內骨折，關節面被破壞，但未能準確復位，致使關節面不平整，長期磨損引起創傷性關節炎;
⑦關節僵硬：骨折和關節損傷最為常見的并發癥。患肢長時間固定，靜脈淋巴回流不暢，使關節周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，局部發生粘連，并伴有關節囊和周圍肌攣縮，導致關節活動障礙;
⑧急性骨萎縮：損傷所致關節附近的痛性骨質疏松，又叫做反射性交感神經性骨營養不良，好發于手、足骨折后，典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂;
⑨缺血性骨壞死：骨折使某一骨折段的血液供應被破壞，造成該骨折段的缺血性壞死。股骨頸骨折后導致股骨頭缺血性壞死;
⑩缺血性肌攣縮：骨折最嚴重的并發癥之一，是骨筋膜室綜合征處理不當的嚴重后果。
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