執業藥師藥學綜合知識筆記：抗菌藥物的治療監護

抗菌藥物應用指導原則

1、診斷為細菌性感染者，確有感染指征再應用抗菌藥物

2、盡早查明感染病原，根據病原及細菌藥物敏感試驗結果選藥

3、盡早查明感染病原，根據病原及細菌藥物敏感試驗結果選藥

4、治療方案應綜合患者病情、病原菌及抗菌藥物特點

5、聯合用藥要有明確指征

聯合用藥的明確指征

1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染；

2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2 種以上病原菌感染；

3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染；

4、長程治療，病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病；

5、聯合用藥應將毒性大的藥物減少用量

內科及兒科預防應用抗生素原則

①用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效。

②預防在一段時間內發生的感染可能有效。

③患者原發疾病可以治愈或緩解者（傷口、骨折），預防用藥可能有效。

④通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等的患者。

外科手術預防應用抗生素原則

清潔手術（I 類切口）： 手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物

清潔-污染手術（II 類切口）：呼吸道，消化道，泌尿生殖道等，此類手術需預防用抗菌藥物

污染手術（III 類切口）：胃腸、膽道、開放性創傷，此類手術需預防用抗菌藥物

術前已存在細菌性感染的手術：如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術，術前已感染，需用抗菌藥物治療，不屬預防

腎功能減退患者抗菌藥物的應用

有腎毒性、對腎功減退者應避免應用，確有應用指征需進行血藥濃度監測”的藥物——氨基苷類（卡那霉素、妥布霉素、慶大霉素、鏈霉素、奈替米星、阿米卡星）、（去甲）萬古霉素、替考拉寧、抗真菌藥（氟胞嘧啶、 伊曲康唑）。

口訣：（腎毒性、腎功減退者避免應用的抗菌藥物——替考拉寧萬古素，抗真菌氨基苷）

腎功減退者禁用——四環素、土霉素、呋喃妥因、特比萘芬

肝功能減退患者抗菌藥物的應用

①藥物主要經肝臟清除或代謝，并可導致毒性反應的發生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物。如：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物（依托紅霉素、琥乙紅霉素）等。

②藥物主要經肝臟清除或代謝，但并無明顯毒性反應發生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，嚴重肝病時減量慎用，治療過程中需嚴密監測肝功能。如：大環內酯類（紅霉素等）、林可霉素、克林霉素。

③藥物經肝、腎兩途徑清除，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。如：青霉素類、頭孢菌素。

④藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量，氨基糖苷類抗生素屬此類。

老年患者抗菌藥物的應用

1、主要自腎排出的抗菌藥物時，應按腎功能減退情況減量給藥，可給正常治療量的 1／2～2／3。

2、年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類為常用藥，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等腎毒性藥物應盡可能避免應用

新生兒患者抗菌藥物的應用

1、避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素及主要經肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必須進行 TDM

2、新生兒期禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物四環素類（影響骨骼發育，牙齒黃染）、氟喹諾酮（軟 骨損害）、磺胺藥和硝基呋喃類（溶血性貧血）、萬古霉素（耳毒和腎毒）、氨基糖苷類（耳毒和腎毒）、氯霉素（肝毒性、灰嬰綜合征）。

3、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等、β-內酰胺類藥物需減量應用， 以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統毒性反應的發生。

4、抗菌藥物在新生兒的藥動學隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案

兒童患者抗菌藥物的應用

1、氨基糖苷類兒童盡量避免使用

2、萬古霉素和去甲萬古霉素（同氨基苷類）也有一定腎、耳毒性，兒童患者僅在有明確指征時方可選用。并應進行TDM

3、四環素類可致牙齒黃染及牙釉質發育不良。不可用于 8 歲以下兒童。

4、氟喹諾酮類 由于對骨骼發育可能產生不良影響，避免用于 18 歲以下兒童

總結老年人、新生兒、兒童用藥

青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類較安全，可應用于老年人、新生兒和兒童；

腎毒性的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素對于老年人、新生兒和兒童均盡量避免使用。

合理聯合應用抗菌藥物

①混合感染；

②嚴重感染；

③感染部位為一般抗菌藥物不易透入者；

④抑制水解酶的菌種感染；

⑤需要長期使用抗菌藥物，而該類細菌極易產生抗藥性，如結核分枝桿菌。