中醫助理醫師考試難點：病毒性肝炎

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中醫助理醫師考試難點：病毒性肝炎

　　導語：關于病毒性肝炎你知道他的考點是什么嗎 ?臨床性表現分為哪幾種?下面我們一起來看看相關的內容知識。

中醫助理醫師考試難點：病毒性肝炎

　　最重點是什么?

　　各型肝炎病毒特點

　　各型肝炎的傳播途徑

　　急性肝炎及重型肝炎的診斷

　　病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病。

　　按病原學分類，目前有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。

　　一、病原學：

　　各型肝炎病毒特點

甲型肝炎病毒（HAV）	RNA病毒	只有一個血清型和1個抗原抗體系統 IgM抗體存3～6個月，有現癥感染意義。 IgG抗體，存在多年，有保護力。
乙型肝炎病毒（HBV）	DNA病毒亦稱Dane顆粒	有3個抗原抗體系統。包膜含HBsAg，核心有HBcAg、HBeAg、HBV-DNA以及DNA聚合酶。基因組為雙股環狀DNA，有4個開放讀碼框架，分別編碼HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBxAg和DNA聚合酶。
丙型肝炎病毒（HCV）	RNA病毒	抗HCV為非保護性抗體，而是感染指標。
丁型肝炎病毒（HDV）	RNA病毒	僅有一個血清型，是一種缺陷病毒，必須借助HBsAg包裹才能成為感染性病毒顆粒
戊型肝炎病毒（HEV）	RNA病毒	2個基因型

　　習題

　　下列肝炎病毒基因組歸類于DNA病毒的是

　　A.甲型肝炎

　　B.乙型肝炎

　　C.丙型肝炎

　　D.丁型肝炎

　　E.戊型肝炎

　　『正確答案』B

　　甲型肝炎病毒具有哪項特點

　　A.是脫氧核糖核酸(DNA.)病毒

　　B.黑猩猩和絨猴易感，但不能傳代

　　C.甲型肝炎病毒感染后易成慢性攜帶者

　　D.在細胞培養中HA.V引起細胞病變

　　E.只有一個血清型和一個抗原抗體系統

　　HBV 3個抗原抗體系統：

　　習題

　　下列乙肝病毒標記物中反映HBV有活動性復制和傳染性的是

　　A.表面抗原(HBsAg)

　　B.表面抗體(抗-HBs)

　　C.e抗原(HBeAg)

　　D.e抗體(抗-HBe)

　　E.核心抗體(抗-HBc)

　　血清中常規檢查檢測不到的HBV標志物是

　　A.HBsAg

　　B.HBeAg

　　C.HBcAg

　　D.抗-HBe

　　E.抗-HBc

　　『正確答案』C

　　乙肝五項：

　　HBV-DNA和HBeAg為病毒復制指標。而HBV-DNA為最敏感的病毒復制和傳染指標。

　　二、流行病學

　　(一)傳染源

　　各型肝炎傳染源及傳染期

各型肝炎	傳染源	傳染期
甲型肝炎	患者及亞臨床感染者無病毒攜帶狀態	起病前2周到血清ALT高峰后1周，少數可延至起病后30日。傳染性最強階段是黃疸前期。
乙型肝炎	急、慢性患者及攜帶者	急性患者：起病前數周，持續整個急性期。慢性患者和攜帶者傳染性與e抗原、HBVDNA及DNAP是否陽性有關。
丙型肝炎	急、慢性患者及攜帶者
丁型肝炎	急、慢性患者及攜帶者
戊型肝炎	患者	起病前9日到病后8日

　　(二)傳播途徑

　　各型肝炎傳播途徑

甲型肝炎	糞一口
乙型肝炎	母嬰傳播血液、體液傳播，經破損皮膚和粘膜進入機體
丙型肝炎	輸血及血制品
戊型肝炎	糞一口

　　習題

　　甲型肝炎病程中，傳染性最強的階段是 B

　　A.潛伏期

　　B.黃疸前期

　　C.黃疸期

　　D.恢復期

　　E.慢性期

　　近年來輸血后肝炎主要由哪種病毒引起 C

　　A.甲型肝炎病毒

　　B.乙型肝炎病毒

　　C.丙型肝炎病毒

　　D.戊型肝炎病毒

　　E.丁型肝炎病毒

　　(三)人群易感性

　　各型肝炎易感人群

甲型肝炎	普遍易感，多在幼兒、兒童及青少年時獲感染，隱性感染為主。可獲持久免疫力。
乙型肝炎	嬰幼兒最危險期，高危人群：HBsAg陽性母親的新生兒， HBsAg陽性者的家屬、反復輸血、血液透析、多個性的伴侶、靜脈藥癮者、接觸血液醫務工作者。
丙型肝炎	反復輸血、血液透析、靜脈藥癮者易感。
戊型肝炎	普遍易感，兒童多為隱性感染，成年人特別是老年人多為顯性感染。

　　三、臨床表現

　　臨床分為：

　　(一)急性黃疸型肝炎

　　(二)急性無黃疸型肝炎

　　(三)慢性肝炎

　　(四)重型肝炎

　　(五)淤膽型肝炎

　　(六)肝炎肝硬化

　　(七)慢性乙肝病毒攜帶者

　　潛伏期：甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。

　　(一)急性黃疸型肝炎

　　1.黃疸前期：

　　1)類似感冒: 發熱、全身不適、乏力等癥狀。

　　2)消化道癥狀，食欲減退、惡心、厭油、腹脹、肝區痛等。

　　3)肝功能主要ALT升高。

　　4)持續5～7天。

　　2.黃疸期：

　　1)癥狀好轉，發熱消退。

　　2)尿黃加深，鞏膜及皮膚出現黃染，逐漸加重，2周左右達高峰。

　　3)各項肝功能明顯異常。

　　4)肝、脾可輕度腫大及觸叩痛。

　　5)持續2～6周。

　　3.恢復期：

　　黃疸逐漸消退，各項肝功能逐漸恢復正常，癥狀和體征也隨之消失。持續1~2個月。

　　(二)急性無黃疸型肝炎

　　無黃疸，其他臨床表現與黃疸型相似，但起病較緩，癥狀較輕，肝生化膽紅素正常。病程多在3個月內。

　　急性病毒性肝炎病程一般為2-4月。

　　習題

　　兒童感染戊肝病毒后，常表現為 C

　　A.顯性感染

　　B.潛伏性感染

　　C.隱性感染

　　D.病毒攜帶者

　　E.病毒清除

　　急性病毒性肝炎病程一般為 B

　　A.<2個月

　　B.2～4個月

　　C.<5個月

　　D.<半年

　　E.>半年

　　(三)慢性肝炎

　　慢性肝炎

　　●急性肝炎病程超過半年不愈者稱為慢性肝炎。

　　●病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。甲肝及戊肝可治愈不轉慢性。

　　●臨床表現時好時壞、時輕時重，數年、數十年遷延不愈，亦有表現為多次急性發作者。

　　●臨床分為輕、中、重度

　　習題

　　慢性肝病時血清球蛋白升高原因是 C

　　A.白蛋白合成減少

　　B.氨基酸吸收障礙

　　C.肝臟清除來自門脈抗原物能力下降

　　D.體液免疫能力增強

　　E.球蛋白破壞減少

　　血清酶檢測對病毒性肝炎的診斷哪項最為敏感和有意義 B

　　A.AST

　　B.ALT

　　C.AKP

　　D.γ一谷氨酰轉肽酶

　　E.乳酸脫氫酶

　　(四)重型肝炎(肝衰竭)

　　幾種重型肝炎的異同點

臨床表現	急性重型肝炎（急性肝衰竭）	亞急性重型肝炎（亞急性肝衰竭）	慢性重型肝炎
同型病原肝炎病史	－	－	+
病情加重時間	起病2周內	起病15天至24周內
Ⅱ度以上肝昏迷	出現早（病初）	出現晚	出現晚
肝濁音界縮小	+	－	－
病理	大塊肝細胞壞死（大于2/3）	亞大塊肝細胞壞死伴增生（小于1/2）	慢性肝炎基礎上大塊或亞大塊肝細胞壞死
高度乏力、納差	+	+	+
黃疸迅速加深，膽紅素每日上升17.1μmol／L（1mg／dl）以上或血清膽紅素大于正常值上限的l0倍。	+	+	+
出血傾向	+	+	+
凝血酶原活動度低于40%	+	+	+

　　(五)淤膽型肝炎：

　　淤膽型肝炎

　　●主要表現為急性黃疸型肝炎較長期(2～4個月或更長)肝內梗阻性黃疸;

　　●黃疸具有三分離特征，即消化道癥狀輕，ALT上升幅度低，凝血酶原時間延長或凝血酶原活動度下降不明顯與黃疸重呈分離現象。

　　●臨床有全身皮膚瘙癢及大便顏色變淺或灰白

　　●生化符合梗阻性黃疸

　　(六)肝炎肝硬化

　　(七)慢性乙肝病毒攜帶者：無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續陽性6個月以上者可診斷為慢性乙肝病毒攜帶者。

　　四、診斷及鑒別診斷

　　根據流行病學、臨床表現及實驗室檢查診斷

　　急性重型肝炎診斷標準：

　　① 既往無同型病原肝炎病史;

　　② 起病2周內迅速出現精神、神經癥狀，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因;

　　③ 有肝濁音界縮小和皮膚、黏膜或穿刺部位出血點或淤斑等出血傾向;

　　④ 高度乏力、納差，黃疸迅速加深，膽紅素每日上升17.1μmol/L(1mg/dl)以上;

　　⑤ 凝血酶原活動度低于40%。

　　亞急性重型肝炎診斷標準：

　　以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現極度乏力，消化道癥狀明顯，黃疸迅速加深，每天上升≥17.19μmol/L，同時凝血酶原活動度低于40%，并排除其他原因者。

　　慢性重型肝炎診斷標準：

　　具備以下三點中的兩點可以診斷：

　　① 有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒攜帶半年以上;

　　② 無臨床肝病史(隱匿發病的慢性肝炎)，但具有慢性肝病體征和(或)慢性肝炎的實驗室檢查、影像學檢查結果;

　　③ 出現亞急性重型肝炎的臨床表現。

　　病原學診斷

甲型肝炎	血清抗-HAVIgM陽性；
乙型肝炎	以下任何一項陽性可診斷為HBV感染 ①血清HBsAg陽性； ②血清HBV DNA陽性； ③血清抗-HBcIgM陽性； ④肝內HBcAg陽性或HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。
丙型肝炎	血清HCV RNA 或抗HCV陽性。
丁型肝炎	HDV Ag陽性 HDVIgM陽性
戊型肝炎	抗HEVIgM陽性

　　習題

　　1.女，40歲，既往健康。5天前無明確誘因出現發熱、惡心、食欲不振伴尿黃，明顯乏力。實驗室檢查：ALT 740 u/L，TBIL 58μmol/L。該患者診斷應考慮為 B

　　A.淤膽型肝炎

　　B.急性黃疸型肝炎

　　C.急性重型肝炎

　　D.亞急性重型肝炎

　　E.急性無黃疸型肝炎

　　2.男性，44歲，發現HBsAg陽性9年，ALT時有增高(慢性肝炎基礎)。近3周來食欲下降，尿黃，明顯乏力，齒齦出血，近2周尿少。查體：神清，撲翼樣震顫(+)，化驗：ALT 176 U/L，TBIL 432 μmol/L，PTA 38秒(對照13秒)，該患者應診斷為 C

　　A.病毒性肝炎乙型亞急性重型

　　B.病毒性肝炎乙型慢性重度

　　C.病毒性肝炎乙型慢性重型

　　D.乙肝后肝硬化

　　E.病毒性肝炎乙型慢性中度

　　3.重型病毒性肝炎出血的最主要原因是 C

　　A.血小板減少

　　B.毛細血管脆性增加

　　C.凝血因子合成減少

　　D.肝素樣物質增多

　　E.骨髓造血功能受抑制

　　4.下列檢驗中對重型肝炎診斷價值最小的是 B

　　A.血清膽堿酯酶活性明顯降低

　　B.血清ALT

　　C.血清膽固醇明顯降低

　　D.凝血酶原時間及活動度明顯異常

　　E.血清膽紅素明顯升高

　　5. 急性重型病毒性肝炎病理變化是 E

　　A.肝細胞發生碎屑狀壞死

　　B.肝細胞灶性壞死

　　C.毛細膽管淤膽

　　D.纖維組織增生

　　E.大量肝細胞壞死

　　6. 急性重型肝炎最有診斷意義的臨床表現是 E

　　A.黃疸加深

　　B.腎功能障礙

　　C.出血傾向明顯

　　D.腹腔積液出現

　　E.兩周內出現中樞神經系統癥狀(肝性腦病)

　　五、治療

　　(一)慢性肝炎

　　1.按病情適當休息、合理飲食。

　　2.藥物治療：包括抗病毒、免疫調節、保肝抗炎及抗纖維化治療，其中最重要的是抗病毒治療。

　　抗病毒治療

干擾素（IFN）	治療慢性乙型肝炎、丙型肝炎；丙型肝炎需加用利巴韋林；不適用失代償性肝硬化患者。
核苷（酸）類似物	治療慢性乙型肝炎及肝硬化患者；如拉米夫丁、阿德福韋、替米夫定、恩替卡韋等；長期應用可使HBV發生變異產生耐藥，應定期檢測HBVDNA和肝功能。

　　(二)重型肝炎

　　采取支持、對癥治療為基礎的綜合治療。

　　(1)一般支持療法：包括臥床休息、飲食調節、靜脈營養和維持水、電解質和酸堿平衡。

　　(2)抗肝細胞壞死、促進肝細胞再生療法：可用肝細胞生長因子：160～200mg/d，加入10%葡萄糖中靜脈滴注，療程一般為1個月。

　　(3)對癥治療：包括肝性腦病、出血、繼發感染和腎功能不全的防治。

　　(4)人工肝支持治療：對急性、亞急性重型肝炎效果較好，對慢性重型肝炎可以起到延緩病情進展作用。

　　習題

　　重型肝炎應用乳果糖的目的是 B

　　A.維持氨基酸的平衡

　　B.減少氨從腸道吸收

　　C.增加肝臟營養

　　D.促進肝細胞再生