2016臨床執業醫師實踐技能考試備考：心力衰竭

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　　心力衰竭(heart failure)簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和(或)舒張功能發生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液淤積，動脈系統血液灌注不足，從而引起心臟循環障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現為肺淤血、腔靜脈淤血。

2016臨床執業醫師實踐技能考試備考：心力衰竭

　　第十一節心力衰竭

　　一、慢性心力衰竭

　　【診斷】

　　1.誘因感染、過重的體力勞動或情緒激動、心律失常、妊娠分娩、輸液過快或過量、嚴重貧血或大出血。

　　2.臨床表現

　　(1)左心衰竭

　　①癥狀

　　a.呼吸困難：輕者為勞力性呼吸困難，陣發性夜間呼吸困難，病情進展則出現端坐呼吸，嚴重時可發展成肺水腫。

　　b.咳嗽和咯血：多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。

　　c.其他：可有疲乏無力、失眠、心悸等。

　　②體征：除原有心臟病體征外，心尖區可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區第二心音亢進，兩肺底部可聽到散在濕啰音，重癥者兩肺滿布濕啰音并伴有哮鳴音，常出觀交替脈。

　　(2)右心衰竭

　　①癥狀

　　a.上腹部脹滿：是右心衰竭較早的癥狀，常伴有食欲缺乏、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。

　　b.神經系統癥狀：可有神經過敏，失眠，嗜睡等癥狀。重者可發生精神錯亂。

　　②體征

　　a.心臟體征：主要為原有心臟病表現，右心室擴大引起三尖瓣關閉不全時，在三尖瓣聽診區可聽到吹風性收縮期雜音。

　　b.頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。

　　c.水腫：心源性水腫多先見于下肢，呈凹陷性水腫，少數病人可有胸水和腹水。

　　d.發紺。

　　(3)全心衰竭可同時存在左、右心衰竭的臨床表現，也可以左或右心衰竭的臨床表現為主。

　　3.實驗室及其他檢查

　　(1)X線左心衰竭可顯示心影擴大。急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影，在兩肺下野可見水平位的Kerley B線。右心衰竭時可見上腔靜脈擴張。

　　(2)心電圖可出現左心室、右心室或左、右心室肥厚的心電圖圖形。

　　(3)血液動力學監測右心衰竭時，中心靜脈壓可增高。

　　4.NYHA心功能分級

　　(1)Ⅰ級患者患有心臟病，但日常活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　　(2)Ⅱ級心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現。

　　(3)Ⅲ級心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀。

　　(4)Ⅳ級心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。

　　【鑒別診斷】

　　1.心源性哮喘與支氣管哮喘相鑒別。

　　2.右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎相鑒別。

　　3.肝硬化腹水伴下肢水腫與右心衰竭相鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.超聲心動圖及多普勒超聲有助于確定病因，了解心功能狀態、區別舒張功能不全和收縮功能不全，為評價治療效果提供客觀指標。

　　2.核素心室造影及核素心肌灌注顯像鑒別擴張型心肌病和缺血性心肌病。

　　3.冠狀動脈造影需血管重建者或臨床懷疑冠心病者應行冠狀動脈造影，也可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。

　　4.試驗室檢查心肌酶譜和心肌壞死標記物檢查，凝血功能檢查，化驗血脂、血糖、腎功能。

　　【治療原則】

　　(1)減輕心臟負荷包括休息、控制鈉鹽攝入、應用利尿藥和血管擴張藥等。

　　(2)加強心肌收縮力包括洋地黃類藥物和非強心苷類正性肌力藥的應用，后者有多巴胺與多巴酚丁胺、對羥苯心安、吡丁醇及氨聯吡啶酮等。

　　(3)拮抗腎素一血管緊張素一醛固酮系統藥物ACEI藥物，β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑(安體舒通等)。

　　(4)治療并發癥有呼吸困難者可給予吸氧，并積極治療并發癥。

　　(5)積極防治病因及誘因。

　　二、急性心力衰竭

　　【診斷】

　　1.癥狀病人常突然感到極度呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30～40次，端坐呼吸，恐懼表情，煩躁不安，頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴重時可有大量泡沫樣液由鼻涌出。

　　2.體征可有面色蒼白，口唇發紺，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕啰音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴重者可出現心源性休克。

　　【鑒別診斷】

　　本病應與支氣管哮喘鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.超聲心動圖及多普勒超聲。

　　2.X線檢查。

　　3.試驗室檢查心肌酶譜和心肌壞死標記物檢查，凝血功能檢查，化驗血脂、血糖、腎功能。

　　【治療原則】

　　1.治療原有疾病和誘發因素如鎮靜、吸氧、減少靜脈回流。

　　2.利尿靜脈給予作用快而強的利尿藥。

　　3.血管擴張藥靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸異山梨醇降低肺循環靜脈壓。

　　4.強心藥如近期未用過洋地黃類藥物者，可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑，對二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動外，不用強心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。

　　5.氨茶堿和皮質激素對伴有支氣管痙攣和肺水腫者可選用。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：患者男，80歲，反復胸悶，憋氣10年，加重伴喘息1周。

　　病史：患者10年前因胸痛就診于當地醫院，診斷為急性前間壁心梗，住院治療后好轉出院。后漸出現胸悶、氣短，無心悸，無夜間不能平臥。在當地醫院就診，考慮“心功能不全”。此后間斷服用地高辛、利尿藥。一周來，進食后出現右肋下疼痛，食欲差，自覺尿量減少1000ml/d。一天前來醫院急診。既往有高血壓病史30余年，最高血壓220/110mrnHg，平時間斷服用復方降壓片、降壓0號等藥物，血壓控制情況不詳。

　　查體：T 36.3℃，P 90次/分，R 25次/分，BP 120/90mmHg，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕啰音。心界叩診不滿意，心率90次/分.律齊，心音低鈍，各瓣膜區未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質韌，邊緣鈍，無壓痛。雙下肢水腫(+)。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷

　　①冠狀動脈性心臟病，陳舊前間壁心梗。

　　②慢性充血性心力衰竭(心功能Ⅲ級)。

　　③急性左心衰。

　　④高血壓病(3級，極高危險組)。

　　(2)診斷依據

　　①冠心病、慢性充血性心力衰竭既往有前間壁心梗病史，10年來反復出現憋氣，近一周加重，查體：雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕啰音。肝肋下觸及lcm，質韌，邊緣鈍，無壓痛;雙下肢水腫(+)。

　　②高血壓病(3級，極高危險組) 血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180mmHg)而未發現其他引起高血壓的原因，有陳舊性心肌梗死。

　　2.鑒別診斷(5分)