“小病大醫”的形成原因與解決之策
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摘 要：“小病大醫”現象的形成源于市民的認知、利益的驅動、基層醫療機構技術水平的低下、落后的醫保付費方式及醫生自我保護心理。
要扭轉“小病大醫”局面，確保醫療保險事業持續健康發展，我們應該通過政策傾斜的方式引導參保人員盡可能到社區看病、加強對社區衛生服務中心的指導和管理、鼓勵相互轉診、調整醫保付費機制。
關鍵詞：小病大醫;醫療資源;相互轉診;醫保付費機制
通過新醫改，我國實現了全民醫保的改革目標。
老百姓從醫保制度改革中享受了很多實惠，對醫保制度改革大加稱贊。
但是我們也應看到近年來醫保基金雖實現了高額積累，但在支付實踐中，醫保基金卻面對諸多博弈：社保部門想讓參保人多看病少花錢，醫院則認為看好病，該花的錢就得花;患者可能認為花自己醫保賬戶的錢理所當然，大病小病都要往大醫院跑;大夫可能認為，反正病人有醫保，可做可不做的檢查都做做吧。
多方博弈的結果往往導致“小病大醫”，最終造成醫療資源“過度使用”與“嚴重浪費”并存的現象。
因此，扭轉“小病大醫”局面，合理配置醫療資源，提高醫療保險基金的使用效率勢在必行。
一、“小病大醫”現象的主要表現
(一)無論病情輕重，病人就醫主要流向大城市和大醫院
患者總是愿意到大醫院就診，以致造成大醫院內“人山人海”，而面向社區的中小醫院及基層醫療機構卻門可羅雀。
衛生部統計顯示，2011年我國公立醫院病床使用率為93.5%，其中三級醫院105.2%，二級醫院91.1%。
在農村三級醫療衛生服務網中，縣醫院病床使用率為87.1%;鄉鎮衛生院病床使用率為57.8%;社區衛生服務中心病床使用率為54.3%。
根據我們抽樣調查，2012年1—10月份，某市三級醫院門急診386252人次，同比增長46.3%;住院人數28094人，同比增長24.7%;病床使用率達到125%。
但一些鄉鎮衛生院病床使用率卻只有30%至40%。
(二)完全可以在門診解決的一些小病患者卻進行住院治療，占著床位
我們在調查中發現，一些患大病想住院的患者排長隊等候，而一些完全可以在門診解決的小病患者卻長期占著床位。
有些科室一大早每個病房都是滿滿當當，但到了上午11點以后，一些床位就已經空空蕩蕩，一些小病患者掛完水就回家了。
(三)一些醫務人員提供過度醫療服務
如在醫療檢查方面，用費用昂貴的高精尖技術取代簡單方便的檢查技術;在治療過程中，用高檔藥品取代普通藥品，用高級昂貴的技術材料取代普通安全的技術材料。
二、“小病大醫”現象形成的主要理由
造成“小病大醫”現象的理由主要來自以下方面。
(一)市民的認知理由
很多市民總是相信大醫院的實力。
大家在看病的時候總是持有這樣一個信念：“看病一定要看最好的醫生，好醫生都在大醫院里”。
部分市民對基層醫療機構的認知度不足，對基層醫療機構的認同度也不夠。
在對社區醫院信任度理由的調查中，80%的受調查者都知道離家最近的社區醫院的位置，并認為社區醫院服務意識不錯，但是只有45%的人表示只會在感冒發燒等常見病的時候，選擇到社區醫院看病;30%的人覺得社區醫院只適合去配藥。
(二)經濟利益的驅動
根據現有的醫保制度，醫保人員看門診只能用個人賬戶部分，其余全部自費。
如果住院，則在自付一定的門檻費后，費用報銷80%以上。
如果看病費用超過門檻費，一些人就要想方設法住院，這樣才能減輕負擔。
如，在調查中有1/3享受醫保的患者表示在就診時會考慮醫保，并因此增加醫療開支。
當然，如果醫務人員不提供方便，沒有利益驅動，也不會放任小病大醫。
另外，醫務人員多開檢查多開藥，皆是為了獲得更多的經濟利益。
近七成的患者認為診療費用高居不下的理由在于醫生有意要求做大量檢查、有意開高價藥、有意開大劑量的藥。
(三)基層醫療機構技術水平相對低下
我國的優質醫療資源分配不均，80%以上的醫療資源集中在城市，其中優質醫療資源又都集中在城市的大醫院里。
城鄉之間的基本醫療服務差距也很大。
從醫療設施上看，全國仍有近10%的行政村沒有衛生室，全社會每千人口醫療機構床位數為3.31張，而每千農業人口鄉鎮衛生院床位數僅為1.06張;從醫師數量上看，城鎮社區衛生服務中心平均擁有3.2個執業醫師，而在村衛生室僅為0.12。
基層醫院的設備相對落后、醫生的技術力量較弱，藥品種類相對較少。
(四)醫保付費方式落后
我國的醫保付費主要是按服務項目進行。
這是一種落后的醫保付費方式。
即，醫生做一個項目，醫保就付一次費。
醫生做得越多，獲利就越多。
這種醫保付費機制實質上是一種“浪費型醫療制度”，其弊端就是多用藥多獲利，多檢查多獲利，這必定導致過度醫療、小病大醫等亂象，醫療費用不斷攀升。
(五)醫生自我保護心理作祟
通過普法教育和接受宣傳，廣大民眾的法律意識增強，對醫療過程提出異議和由此產生的醫療糾紛也在明顯增加[1]。
為了防止因工作過失而出現糾紛，醫生往往采取各種方式在醫療過程中保護自己，這也是醫生多開藥多開檢查，提供過度醫療服務的理由所在。
三、“小病大醫”的負面效應
“小病大醫”會造成以下不良后果。
(一)增加了患者看病的費用
病人不分疾病的輕重緩急，舍近求遠去大醫院看急診，不僅延長了就診時間，而且增加了看病的費用。
因為同樣的病癥，大醫院的收費標準往往大大高于社區醫療機構。
如，急性闌尾炎住院治療，一級醫院費用不到3000元，三級醫院卻要5000多元。
(二)增加了醫保基金的開支，加大了醫保基金的支付壓力
對于一些常規疾病，在三級醫院住院治療比一級醫院住院治療花費要大得多，這無形中增加了醫保基金開支。
(三)更容易造成優質醫療資源的短缺
大病小病皆到大醫院診治，大醫院疲于應付，醫療資源緊張，重癥病人的救治將受到影響。
(四)社區醫療機構沒有發揮應有的作用，浪費了醫療資源
社區醫療機構的設備利用率病床使用率長期低于60%，有的甚至低于30%，醫療資源沒有得到充分合理利用。
而基層醫療機構留不住病人，醫護人員實踐經驗就少，醫術水平長期得不到提高，患者就更不信任基層，如此必定形成惡性循環。
四、消除“小病大醫”現象的策略措施
為了提高醫療保險基金的使用效率，扭轉“小病大醫”局面，確保醫療保險事業持續健康發展，我們應采取以下措施。
(一)通過政策傾斜的方式引導參保人員盡可能到社區看病
可以采取提高社區醫院看病報銷比例，社區醫院平價銷售藥品，提高三級醫院的起付標準等措施。
如，安慶城鎮職工醫療保險實施辦法規定了一級及以下定點醫療機構、二級定點醫療機構、三級定點醫療機構、異地急診轉診轉院的起付標準分別為300、500、800和800元，“范圍內費用”醫療保險支付比例，在職職工分別為93%、88%、86%和75%，退休人員為96%、91%、89%、80%。
其政策思路正是越到基層醫療機構，起付標準越低，醫保報銷比例越大，這些規定有利于引導參保人員盡可能到社區看病。
為了合理分流病人，可以考慮進一步拉開各級各類醫院醫保支付比例的差距。
(二)加強對社區衛生服務中心的指導和管理
社區衛生服務中心具有大醫院無法比擬的優勢，如貼近老百姓、診療方便快捷、可提供綜合服務、價格便宜，所以，應盡量將符合政策的社區衛生服務中心列為城鎮職工基本醫療保險定點機構。
另外，可以針對社區衛生服務中心工作人員學歷較低、素質偏低、醫療技術水平不高等理由，進一步加強對他們的指導和培訓。
具體措施為：一是建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構之間縱向合作機制，引導一般診療下沉到基層。
通過采取簽訂長期合作協議等多種形式，鼓勵大醫院醫生到基層出診。
二是可以發揮大型醫院的優勢，在基層醫院建立廣泛的遠程網絡醫療培訓服務平臺。
三是積極鼓勵基層醫生到大醫院進修、培訓，提升基層醫生的能力。
(三)實行相互轉診制度
政府可制定相關政策鼓勵并引導一級醫院與三級醫院相互轉診，以合理分流病人。
如果經過一級醫院的診治后，由于一級醫院技術水平較低、條件不足而轉到上級醫院診治的住院病人，起付線與個人分段自付比例應按一級醫院標準執行;而那些沒有經過一級醫院診治，自行直接到三級醫院診治的病人，其起付線與個人分段自付比例應該按三級醫院標準執行[2]。
醫保機構與醫院應協商確定平均住院天數的制約指標，并實行超標拒付政策，從而實現縮短病人在三級醫院住院時間的目的，以促使病人在病情緩解后及時轉一級醫院康復或輔助治療。
同時，對于部分診療項目特別是康復診療項目，不同級別醫院個人自付比例應有區別，如一級醫院個人自付比例可制定為20%，三級醫院比例應確定的高些，可制定為90%，從而鼓勵患者在病情緩解后及時轉一級醫院康復或輔助治療。
(四)調整醫保付費機制
轉變按服務項目付費的方式，可參考北京市的做法，采取按病種付費方式。
也就是，某一種病，醫保機構和醫院談判出一個價格，今后，凡是這種病，醫保就以這個價格為基礎，加權病人年齡、并發癥的因素，來進行支付。
這種支付方式最大的好處是，能有效制約診療費用，因為過度診療的費用必須由醫院來扛。
參考文獻：
[1]郝進.過度醫療與醫療風險[J].當代醫學，2005，(3)：46-47.
[2]周鵬翔，孫兆泉，石珊.小病大養導致醫療費用攀升[J].中國社會保障，2004，(11)：54-55.
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