PBL教學模式在臨床醫學本科教學中面臨的問題與思考論文
PBL教學模式作為一種國際上較為流行的教學模式，在臨床醫學教學中日益受到重視的同時，在我國臨床醫學本科教學中卻并未得到廣泛應用。分析這種現象的成因并尋找改進的方法，對普及PBL教學模式及提高臨床醫學本科教育質量具有重要意義。
在臨床醫學教學中日益受到重視的PBL教學模式(Problem Based-Learning)已成為我國醫學院校基礎教育改革的重點思路之一[1]。PBL教學模式由美國神經病學教授Barrows首創，是一種以問題為基礎，以病例為先導，以學生為主體，以教師為導向，圍繞患者的臨床問題展開學生自學和討論的教學模式[2]，是目前國際上較為流行的一種教學模式。PBL教學模式中，學生通過合作學習解決真實(authentic)問題，從而學習到隱含于問題背后的相關知識，培養解決實際問題的能力和自主學習的能力。傳統的以授課為基礎的教學模式(lecture based leaning，LBL)以課堂講授、傳授知識為主，而PBL教學模式則更注重學生的能力培養，包括學生的自學能力、創新能力、發現問題以及分析解決問題的能力[3]。與傳統LBL教學模式相比，PBL 教學模式更貼近現實，也更有利于結合實踐應用，但在教學實際中，PBL 教學模式在我國臨床醫學本科教學中的應用卻遇到了許多問題[4]。這種現狀，源于PBL教學模式自身的特性與教學實際環境的各種矛盾。
1.知識結構的隨機性過大與系統性不足
在PBL教學模式中，因為面對的是問題的個例，那么學生學習的內容也將圍繞這個個例展開，但是現實中的問題不可能全部如同教科書內容一般典型而全面，因此，在與問題相關的知識點得到良好的學習效果的同時，沒有出現在這個個例中的內容則很可能被忽視[5]。相對地，如果教師刻意使用與教科書一樣全面而典型的病例來替代現實問題的話，學生的自學、創新、發現和解決問題的能力就無法得到有效的鍛煉。可以說，知識結構的隨機性和不系統性是PBL教學模式的一個固有缺點，為了克服這個缺點，必須讓學生面對足夠多數量的問題并將其解決，從而建立起全面系統的知識結構。
2.對教師能力要求的提高
在PBL教學模式中，教師的角色發生了變化，由單純的講授者變成了學習的指導者。然而這并不意味著對教師知識儲備和備課內容的要求會有所降低，事實上，因為問題來源、切入點和解決方式的多樣性，如果教師僅基于自身的經驗，限制學生思維的發散，則教學又將變回填鴨式的灌輸，很容易使學生在課堂上變得被動，僅針對強調的知識點進行學習，倘若如此進行教學便違背了采取PBL教學模式的初衷，難以取得好的教學效果。因此，在PBL教學模式中，任課教師需要具備比傳統教學模式更豐富的知識儲備和較強的實踐操作技能，才能有效地指導和協調學生學習[6]。
3.師生比例不均衡
在PBL教學模式中，因為沒有預先給定的分析和解決問題的“標準答案”，學生在學習過程中必然會遇到比傳統教學模式中更多樣和復雜的困難，并且每個學生遇到的難點也將因人而異，作為學習的指導者，教師必須對每位學生因材施教，才能讓學生的學習過程走入正軌。因此，在國外的PBL教學模式實踐中，1名教師一般是面向6～8名學生組成的小組進行教學，以保證每名學生都能得到充足的指導[7]，但是在我國現在的醫學本科教育中，1名教師常常面對的是40～50名學生組成的大班，無論教師水平如何優秀，也難免力不從心，無法與學生形成良好的互動，教學效果自然也難以得到保證。
4.教學放慢與課時不足
在上面的分析中，不難發現，如果要取得良好的學習效果，教師和學生在PBL教學模式中需要付出更多的師資、時間和努力。在師資及課時充足的前提下，這并不會影響教學的正常進行。但是在我國的五年制臨床醫學本科教育中，課時是一項非常緊張的資源，筆者作為一名曾經的本科生和現在的高校教師，對教學中各種因課時所限而不得不將教學內容走馬觀花羅列一番甚至一筆帶過的經歷可謂既熟悉又無奈，相比起PBL教學模式的發源地美國，我國的醫學教育制度現狀決定了我們無法擁有充裕的學時，因此較之耗時更多的PBL教學模式，傳統的以授課為基礎的教學模式(LBL)正是很多時候現實而無奈的選擇[8]。
5.學習任務的時間沖突
PBL教學模式的優點之一，是對學生自主學習、團隊合作、搜索資料、解決問題能力的鍛煉，這些能力，是一名合格臨床醫師所必須具備的能力。盡管如此，因為醫學專業的特殊性，醫學生的學習任務相比其他專業尤為繁重，而PBL教學模式中查閱文獻資料與討論需要花費大量時間，在實際學習生活中，往往有數門課程教學是同時進行的，這時因為學習任務之間的時間沖突，加之PBL教學模式中知識點的隨機性和非系統性，往往會使學生無法在短時間內獲得滿意的結果，只能敷衍了事，使對PBL教學內容的學習停留在表面和形式上，無法達到調動學生學習積極性和創造性的目的[8]。
6.與以考試為學習導向的矛盾
在課時不足時，之所以我們會對特定的教學內容進行簡化以致略過而不擔心影響學習效果，是因為在現有的教學評價體系中，學生的學習效果是以考試成績為衡量標準的。對教學大綱中要求較低或者不做要求的部分進行簡化和略過，雖然客觀上確實影響了學生知識結構的系統性和全面性，但是并不會對學生考試成績造成明顯影響，如果按照考試成績對教學效果進行評估的話，教學效果同樣不會受到明顯影響。在這樣的評價標準之下，無論是對教師還是學生而言，要求更高，更加耗時的PBL教學模式自然不會成為首選[9]。
7.管理難度的提高
真正的患者是不會按學科內容限制發病的，所以真正的PBL教學也應該是不分學科的，不僅學生需要將知識整合運用，學校在管理層面也需要跨學科的師資合作。目前醫學院校的行政管理一般都按學科劃分、以系或教研室為單位，與傳統的LBL教學模式可以很好匹配，卻不適應PBL教學[10]。有些學校為PBL教學改革設立專門的工作組，由不同學科、不同部門的教師組成團隊，負責PBL課程設計和組織管理，但工作組并沒有行政管理權，配套的激勵機制也沒有建立，使其無法有效地進行跨學科協調。同時，國內高等教育大環境重科研輕教學的現狀，使很多教師寧愿去做科研、去診病，也不愿意在教學工作中過多地耗費精力。在這種環境下PBL教學模式實踐是難以維持和發展的。
綜上所述，PBL教學模式作為一種先進的教育模式，受到了國內學者的廣泛重視，但從實踐角度看，PBL教學模式在實際應用中還存在著來自于自身與環境兩方面的種種不利因素。克服這些不利因素，針對中國的國情合理運用PBL教學模式進行醫學教學改革應是今后高等醫學教育改革的方向之一。而醫學教育改革應根據實際情況，將PBL教學與傳統的LBL教學模式相結合，待學生建立相對完善的知識體系后再引入PBL教學模式，并且將PBL教學與臨床見習實習有機結合，充分利用見習實習過程中真實案例多、師生比例較為理想、課時相對充裕的優勢發揮PBL教學模式的長處[11]，使PBL教學模式能夠真正助力于廣大師生的教學和學習。
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