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            承諾書

            裝修承諾書

            時間:2025-08-31 08:56:40 我要投稿

            裝修承諾書[實用15篇]

              在學習、工作生活中,很多地方都會使用到承諾書,承諾書本身雖無法律效力,但有約束作用,簽下承諾書,就得考驗誠信。那么問題來了,到底應如何寫一份恰當的承諾書呢?下面是小編精心整理的裝修承諾書,僅供參考,大家一起來看看吧。

            裝修承諾書[實用15篇]

            裝修承諾書1

            中國農業銀行股份有限公司內江市分行:

              我方若承建貴行的施工采購、安裝工程、維修、裝修工程,我方將配備精兵強將,為你方服務,我將做到:滿足你方x年xx月xx日前完工的'工期要求。如我方工期延誤,每推遲一天按500元罰款,累計延誤(停工)超過10天,你方有權單方解除本合同,解除本合同的通知送達乙方時本合同解除。給你方造成其他損失的,我方將承擔全額賠償責任。

              特此承諾

              四川省涼亭建筑工程有限公司

              法定代表人

              或委托代理人:

              20xx年十月二十日

            裝修承諾書2

              一、業主住宅如需裝修,須填寫裝修審批表向小區管理處提出申請,同時提供裝修項目、裝修平面設計圖、及復印件,經管理處同意方可進行裝修。

              二、裝修施工隊進場前,需到管理處辦理進場裝修手續。施工隊需提供施工單位有效證明、施工人員名單、身份證復印件,指定施工責任人(聯系人或通信方式),裝修時需動用電或燒焊則需施工人員的相關證件(電工證、焊工證、動火證復印件)。經管理處同意后辦理臨時出入證(交納出入證工本費及管理費,每證5元),方可進場施工。

              三、業主要保證按裝修審批同意的內容及圖紙施工,不得擅自改變項目,特別是不能破壞原建筑主體結構及外立面不得有造成危害大樓安全和影響鄰居正常生活的.情況(如滲漏、墻體、地板開裂、穿孔等)。如有發現,業主應無條件給予維修,嚴重違反則由政府有關部門處理。

              四、不改動進、排水管、排污管的原走向和位置,不封閉進、排水口和排污管的檢查口,如有影響進、排水、排污管道暢通、影響今后檢修和維護,業主則無條件負責排除、維修及恢復原狀。

              五、不得亂接公共電源和水源,業主住宅電表前、水表前未經管理處書面同意,嚴禁改動,燒焊動火前要注意安全,做好放火措施(施工時要配備一個標準3公斤以上的手提滅火器),違者造成后果嚴重,業主無條全部責任。

              六、業主住宅裝修時間定為:8:30至12:00,下午14:00至18:00時。裝修工程期間,要確保安全施工及文明施工,非施工時間不得有施工噪音,施工雜物及物件不得高空墜落,不得往樓內外及公共場所亂拋余泥、垃圾,在公共場所遺留的余泥、垃圾及雜物業主要負責清理干凈。違反規定管理處第一次給予口頭批評及送違章通知單,第二次違反則發出扣罰施工違規通知單。每項、次扣罰施工押金50元整。經勸阻二次無效,第三次繼續高空墜物罰施工押金500元。

              七、使用電梯運送施工材料、垃圾其高度不得超過2。3米,重量不超過1500公斤。垃圾搬運應用包裝袋密封,不得隨地遺留,并聽從管理人員指揮,按指定地點堆放,每次雜物、垃圾當天要即時清走,違者扣罰施工押金50元,搬運材料及清理雜物時應文明工作,不得損壞電梯設備及立面材料,不得碰、損公共墻體立面,違者業主無條件進行維修及恢復原狀。

              八、工時如有違反,小區管理處有權采取必要措施予以糾正,直至禁止施工。對違反條款的行為所造成后果,業主應承擔由此引起的一切經濟及法律責任。

              九、業主交納的施工押金在工期完成后,業主使用三個月后并證實未因施工質量而影響其它業主條件下,憑施工押金收據到管理處取回押金本金。

              十、此保證書由業主、管理處各執一份,簽字確認后生效。

              業主(簽名):范文

              施工責任人(簽名):

              管理處(簽名、蓋公章):

            裝修承諾書3

              為維護xx小區(以下簡稱小區)優美、整潔、有序的環境,本人承諾在x小區x幢x樓室裝修施工期間遵守及承諾以下事項:

              一、總則

              1、在房屋裝修前,仔細閱讀小區《業主臨時公約》、《業主及用戶手冊》中有關裝修管理的規定,并按照以上規定進行施工。

              2、在房屋裝修前,詳細了解房屋水、電等施工圖。

              3、有權利與義務監督裝修施工單位進行文明施工,對裝修施工單位因違反小區管理規定而造成的損失負有連帶責任。

              4、積極配合管理處的裝修巡查。

              5、如果發現違章現象,管理處有權制止施工,并要求業主和裝修施工單位24小時內恢復。

              二、空調安裝

              1、空調安裝時通知管理處(聯系電話:xxxx),在管理處的指導下規范安裝空調。

              2、購買空調時參考管理處提供的空調室外機的尺寸(僅供參考)。

              三、消防管理

              1、負責在裝修施工期間的.消防安全責任,保證不發生火災,火警事故。

              2、施工區域應配備消防器材,手提滅火器數量至少配備二個。

              3、杜絕施工區域的吸煙行為。

              4、施工中如需使用易燃物品時,須提前做易燃品的存放工作,物品存放量不能過多,以當日使用量為限,施工完畢后,須將剩余物品帶離現場。

              5、保證施工區域當日裝修廢料清理完畢,特別是刨花鋸末應每天清除,保證施工現場清潔。

              6、施工廢料或垃圾及時清理至管理處指定區域,不阻塞消防通道。

              7、愛護小區公共設施,不遮擋、損壞、挪用消防設施。

              8、熟悉小區的消防設施設備。

              四、其他事項

              1、遵守小區裝修管理規定,按照裝修流程辦理裝修手續。

              2、遵守小區裝修施工時間規定,晚間19:00至次日上午8:00和節假日,不得從事敲、鑿、鋸、鉆等產生嚴重噪聲的施工,以免影響他人的休息。

              3、不拆除(或部分拆除)承重墻,不在承重墻、梁及柱子挖槽、切割及開孔等有損壞房屋結構的行為。

              4、裝修時,不封閉陽臺。

              5、不改變玻璃窗的顏色和結構,不安裝卷簾門。

              6、戶內家庭設備箱不自行拆卸及移位,如自行拆卸,責任自負。

              7、廚房、衛生間吊頂時,為保證管道檢修孔的正常維修,吊頂上應留有修理人員的操作孔(50×50cm),以便今后檢修。

              8、不在陽臺上安裝超出外墻面的任何物品,如晾衣架、花架、遮陽蓬等。

              9、裝修期間,督促裝修施工單位:下水管道內嚴禁倒入垃圾、油漆、涂料、石灰、泥漿等,以防管道阻塞,否則相應責任自行承擔。

              10、建筑垃圾、材料不與生活垃圾混裝,不隨意堆放在公共部位,以免影響他人和消防安全。建筑垃圾清運須袋裝化,及時清運至管理處指定堆放地點。

              11、進戶箱50cm以內不穿墻打孔,以免打穿原有管線。

              12、有義務阻止裝修施工單位張貼廣告,以免影響小區景觀。

              13、裝修時做好防水工作(管理處建議做二次防水)。

              承諾人(業主):xxx

              xx年xx月xx日

            裝修承諾書4

              為確保xxx項目的施工質量,本次項目施工負責人:xxx,鄭重承諾,將依照施工合同對本次施工范圍內的質量及保修承擔責任,承諾基本內容如下:

              1、依法取得相應等級的資質證書,并在其資質等級許可的范圍內承攬工程。

              2、建立質量責任制,對建筑工程的施工質量負責。要求項目負責人做施工現場記錄,記錄工程的各部分施工是那個或那幾個負責施工,一旦該部分出現施工質量問題,將對該部分工程付相關責任,項目負責人有取帶責任。

              3、按照工程設計圖紙和施工技術標準施工,不擅自修改工程設計,不偷工減料。在施工過程中發現設計文件和圖紙有差錯的,及時提出意見和建議。

              4、按照工程設計要求,施工技術標準和合同約定對各種材料,以及構、配件進行檢驗,未經檢驗或檢驗不合格的不使用。

              5、建立、健全施工質量的檢驗制度,嚴格工序管理,做好隱蔽工程的質量檢查和記錄。

              6、建立、健全教育培訓制度,加強對員工的教育培訓,未經教育培訓或者考試不合格的.人員,不上崗作業。

              7、依法履行建筑裝飾工程質量保修義務。

              8、在保修期內應無條件的全額免費履行維修義務,不得以任何理由推脫、拖延甲方的維修項目。

            承諾人:(加蓋公章)

              日期:20xx年xx月xx日

            裝修承諾書5

            zz物業管理有限公司:

              根據政府有關文件和本小區《房屋裝飾裝修管理辦法》,本人自行清理戶內裝修垃圾。為保持小區的環境優美、整潔,維護公共利益,履行業主的義務,特做如下承諾:

              一、裝修垃圾存放在室內,不占用公共部位,保證及時、集中清運。在垃圾清運車輛出入小區時,到門崗處進行登記備檔。

              二、出現垃圾清運未登記、損壞公共設施、污染道路和墻面、清運人員隨意拋灑、亂傾倒現象時,同意按本小區《房屋裝飾裝修管理辦法》接受處理,相關費用可從裝飾管理保證金中扣除。

              三、遵守本小區關于裝修垃圾清運的'規定,裝修垃圾若不能及時清運的,保證垃圾存放于室內,不存放在單元樓道或門外。如發現有違犯現象,同意按本小區《房屋裝飾裝修管理辦法》接受處理,相關費用可從裝飾管理保證金中扣除。

              四、在裝修過程中,愿意接受物業公司的裝修監管和監督,共同創造美好家園。

              承諾人簽名:

              號樓 層 戶

              年 月 日

            裝修承諾書6

            裝修地點:

              本人及所雇請的施工單位已逐條認真閱讀且完全理解市政府和物業服務中心各項裝修服務規定,并承諾共同遵守以上規定且予以切實執行,同時做到:

              1、對裝修質量和安全負全部責任,并承擔監督和驗收責任,保證 年有效保修期。所裝修房間經物業服務中心檢查無違章裝修或滲漏堵損壞等情況后,方可退回裝修保證金,并承付所聘人員違章罰金。

              2、對所裝修居室安全、施工人員安全及相關第三方安全負責。

              3、對聘請進入樓內施工人員的行為負全部責任,包括:公共秩序和公共衛生的維護、公用設施損壞賠償和治安責任。

              4、從裝修開工起即采取防火措施,裝修期間裝修戶內每50平米應配一個滅火器,每戶至少配備兩個滅火器;不違章使用電源,埋設或改動電線須外穿膠管,確保戶內外安全,并接受管理人員的`檢查與指導。

              5、不改變房屋原有的外貌及公用設施,外墻不打孔洞;不剔鑿房屋的梁、柱、板;不在承重墻上鑿洞;不隨意增加樓面靜荷載(如在室內砌墻,超負荷吊頂,安裝大型燈具,鋪設大理石地板等)。

              6、不改變廚房、衛生間及陽臺的使用功能;廚房、衛生間保證做好防水層(自做防水的業主應承擔因防水質量出現滲漏所造成的一切損失)。

              7、廚衛天棚做吊頂時應在下水管清污口處留活動檢修口;不將生活污水排入雨水管道。

              8、裝修垃圾在規定清運時間袋裝運到垃圾站,并保證樓梯間的清潔衛生。不將建筑材料、垃圾堆放在公共場所(包括公共走廊)。

              9、安裝防盜網、防盜窗花采用物業服務中心統一的樣式、規格、材料,并裝在物業服務中心指定的位置;安裝空調要經物業服務中心審批。

              10、不擅自封閉前陽臺,不擅自改動智能化線路。

              11、不私自改動燃氣管道,確需改動的應通知燃氣公司進行。

              12、裝修施工期間關門施工,以免噪聲及裝修灰塵飛揚。

              13、在裝修期間不使用瓶裝煤氣,不使用電熱棒、電爐等電熱設施。

              14、承擔裝修管理規定中應負的其它責任。

              15、如有違反上述規定,按物業服務中心規章制度及《住宅室內裝飾裝修管理辦法》規定進行處罰。

              裝修施工單位: 聯系電話:

              裝修負責人: 身份證號碼:

              客戶/客戶委托人: 聯系電話:

              年 月 日

            裝修承諾書7

              北京?物業管理中心:

              我司已詳細閱讀了《中國金融中心大廈裝修手冊》,已完全清楚、了解其中的各項規定。 我司明白由于物業管理公司與裝修設計、施工、監理單位之間無任何合同關系,因此物業管理公司對可能發生的工程質量問題不負有任何責任,任何保修期內、外的工程質量問題均在用戶與設計、施工、監理單位間協商解決。

              我司明白一旦發生事故物業管理公司將依靠保險來解決,因此為了大廈和我司共同的利益,我司承諾將為整個施工過程投保(包括可能的工程延期)。若因未及時投保造成任何損失,我司愿意承擔一切責任。

              我司明白大廈的用戶將對在裝修過程中所發生的任何違反規定的問題負責并承擔相應的責任,工程承包商對維護包括指定非用戶自用區域的.整個施工現場的秩序、安全、消防、衛生及成品保護負有責任。

              我司亦明白一旦發生違規事件,將會對大廈及其他用戶產生各種不利的影響,在此我司承諾:

              1. 嚴格按規定進行各項工作,盡力避免發生違反規定的事件

              2. 一旦發現有違規事件發生,立即停止該作業并采取措施將損害降至最低

              3. 授權貴司在貴司認為必要時從裝修押金中扣除相應款項或按貴公司的具體要求,以對大廈及其他用戶所受到的物質上的、精神上的損害進行賠償。

              用戶公司名稱:

              (公司公章)

              日期:

              工程承包商:

              (公司公章)

              日期: CLT-ED-TB-6102

            裝修承諾書8

            中國農業銀行股份有限公司內江市分行:

              我方若承建貴行的施工采購、安裝工程、維修、裝修工程,我方將配備精兵強將,為你方服務,我將做到:

              滿足你方xxxx年xx月xx日前完工的工期要求。如我方工期延誤,每推遲一天按500元罰款,累計延誤(停工)超過10天,你方有權單方解除本合同,解除本合同的'通知送達乙方時本合同解除。給你方造成其他損失的,我方將承擔全額賠償責任。

              特此承諾

              xxx有限公司

              法定代表人:______

              或委托代理人:_____

              ______年_____月____日

            裝修承諾書9

              一、保修期

              保修期自工程移交證書中寫明的全部工程完工日開始算起,保修期限在專用合同條款中規定。在全部工程完工驗收前,已經招標人提前驗收的單位工程或部分工程,若末投入正常使用,其保修期亦按全部工程的完工日開始算起。

              二、保修責任

              1、保修期內,承包人應負責末移交的工程和工程設備的全部日常維護和缺陷修復工作,對移交招標人使用的`工程和工程設備,則應由招標人負責維護工作,但承包人應按移交證書所列的缺陷修復清單進行修復,直至經監理人驗收合格為止。

              2、招標人在保修期內使用工程和工程設備過程中,發現新的缺陷和損壞或原修復的缺陷部位或部件有遭損壞,則承包人應按監理人的指示負責修復,直到監理人檢驗合格為止。監理人應會同招標人和承包人共同進行檢驗,若經查驗確屬由于常保人施工中隱存的或其他由于承包人責任造成的缺陷或損壞,應有承包人承擔修復費用:若經查驗確屬招標人使用不當或其他由于招標人責任造成的缺陷或損壞,則應由招標人自行承擔修復費用。

              3、在整個工程保修期滿后的7天內,由招標人或授權監理人簽署和頒發保修責任終止證書給承包人,質量保修合同終止。

              承諾人:xxx

              時間:20xx年XX月XX日

            裝修承諾書10

            尊敬的客戶:

              您好!

              建筑裝飾工程有限公司是集大型工程裝飾,中型寫字樓,辦公樓裝飾、小型家庭裝飾于一體的綜合裝飾裝修公司,我們擁有優秀的設計人材,精良的施工隊伍,科學的管理手段,完善的售后服務。

              我們從開始進入本行業以來,本著“以人為本,誠實信用”的原則,以信譽求發展,以質量求生存的.發展信條,圍繞以廣大客戶為中心,從設計到施工都精益求精。

              在裝飾裝修工程中,廣大客戶最擔心的是工程質量和工程完工后的售后服務,我們公司質量體系選用gb/t19001一is09001:1994<<質量體系一設計、開發、生產,安裝和服務的質量保證模式>>均設身處地的為廣大客戶著想,從設計到施工、選材均有科學的管理手段,精良的管理人員,“全程式”監控工程質量,工程完工后我們定期回訪廣大客戶,如若發現問題,24小時內派人現場維修,廣大客戶反饋的信息將分類,分項由專人管理統計,容易發生問題的施工部位名列在案,以便在這些關鍵部位上加強管理,杜絕類似問題再發生。

              我們的發展離不開廣大客戶的信任與支持。

              如果您選擇了您就選擇了“優質,優價、健康、環保”,您就在走向美好生活的路上邁出了最正確最關鍵的第一步。

              承諾人:xx

              日期:xx

            裝修承諾書11

            致:××××物業管理服務中心

              ××園××幢××室(住宅/裙樓)現由××進行裝修施工,為了確保整個裝修過程順利進行和施工安全,更為了××小區業主/住戶的根本利益。

              特向貴物業服務中心作以下承諾:

              1.保證向××××物業管理服務中心(下稱:物業服務中心)提供的裝修數據完整、真實和有效,若有變動,及時到貴物業服務中心登記及申請,否則愿意接受物業服務中心的處罰。

              2.明白并遵守物業服務中心的《業主公約》、《裝修管理規定》、《裝修人員違規處理辦法及標準》及相關管理規則等,并督促下屬工人共同嚴格遵守。

              3.明白并承諾從本戶進行二次裝修開始;對本戶物業的質量保修期自動終止。

              以后本戶一切維修責任,由業主/住戶自行承擔。

              4.裝修施工期間自愿接受物業服務中心嚴格檢查,并積極支持和配合物業服務中心工作。

              5.本戶裝修施工之相關人員若損壞××小區內的公共設施,承諾人自愿接受物業服務中心按情節輕重作罰款處理;并承擔相關的`所有維修責任。

              若違反杰城錦園小區內的規章制度,必須按要求進行整改,直至符合相關規定為止。

              特此承諾。

              承諾人簽署:

              業 主:

              施工負責人:

              日 期:

            裝修承諾書12

              1、各商戶經營期間如需要裝修店鋪,須提前十天向商行書面申請,并遞交裝修方案裝修圖紙,經書面同意后方能動工裝修。

              2、各商戶裝修不能影響其他商戶的經營,只能利用商行內非營業時間。

              3、各商戶裝修材料應符合防火要求及環境要求,裝修時不能破壞和影響消防設施不得破壞商鋪本身的結構,不準隨意擴大占地面積。

              4、商戶裝修時裝修費用由商戶獨自承擔,商鋪內的`照明燈具和電器設施所耗電費由商戶自行承擔,燈具必須全部使用冷光源(如led燈具、節能燈具)。

              5、商戶裝修時不得損壞商行公共設施,不得損壞商行墻面和公共區域的地面。如有損壞須及時修復。

              6、商戶裝修期間產生的建筑垃圾不準倒入商行垃圾箱,應自行運出商行。

              7、商戶進場裝修請嚴格遵守裝修須知,做好裝修工人的必要督導工作。

              8、合同期滿后或提前終止合同,商戶裝修遵循“來裝去丟”原則,離開商行時不得拆卸或損壞已裝修完善的部分及商鋪結構。

              9、商戶裝修時電工必須使用商場方的電工,費用由乙方承擔。

              10、商戶店鋪外墻不能有任何更改,招牌制作必須經甲方書面同意;外墻除添置招牌字以外不可添置其它任何裝飾物件(包含燈箱)。

              11、商戶裝修前必須向商行交納裝修押金伍佰元(¥500),商戶裝修竣工后由商行驗收合格后,該押金7日內無息退還給商戶。如商戶裝修有不符合商行要求的,商戶必須及時更改,直至符合商行要求后,商行方可退還押金。

              以上條款本人已全部閱讀熟知,并愿意遵守。

            聲明人:

              xx年xx月xx日

            裝修承諾書13

              本單位受公司之委托,承接寧波聯盛廣場區 層 商鋪(房間)的裝修工程,在裝修工程中遵守消防法規,按照國家《民用建筑防火設計規范》,及相關的國家標準安全施工,服從商管公司的'管理,承諾并同意遵循以下具體規定:

              1、消防設施、自動報警系統因特納、特殊情況需要改動,需經商管公司同意,并有消防施工安裝資質一級以上的施工單位進行施工。

              2、裝修時不擅自將消防設施改動、關閉、拆除和圈埋、隱藏,破壞原有功能,保障系統正常運行。

              3、按相關規定配置滅火器,如需動用明火作業、電焊、氣焊等,必須提前一天到商管公司申請辦理動火手續,并按相關規定進行施工作業。

              4、裝修物料、裝修垃圾不得阻塞消防通道。

              5、施工現場嚴禁吸煙、賭博、喝酒等行為。

              6、在施工時造成廣場消防設施損壞、電氣線路短路及引起火災等災情,由承諾人負責賠償一切損失。

              7、違反廣場《裝修手冊》之規定,及違反國家相關規定,裝修公司必須無條件整改。

              為了廣場所有人員和財產的安全,本單位愿意嚴格遵守以上規定,特此承諾。

              裝修施工單位承諾人(簽名):

              日期:

            裝修承諾書14

              裝修地點:xxxxx

              本人及所雇請的施工單位在對居室進行裝修時,在裝修過程中將認真遵守市政府和管理處各項裝修管理規定。同時做到:

              1、對裝修質量和安全負全部責任,并承擔監督和驗收責任,保證一年有效保修期,所裝修房間經管理處檢查無違章裝修或滲漏堵損壞等情況后,方可退回裝修保證金,并承付所聘人員違章罰金。

              2、對所裝修居室安全、施工人員安全及相關第三方安全負責。

              3、對聘請進入樓內施工人員的行為負全部責任,包括:公共秩序和公共衛生的維護、公用設施損壞賠償和治安責任。

              4、從裝修開工起即采取防火措施,裝修期間裝修戶內每50平方米應配一滅火器,每戶至少配備兩個滅火器;不違章使用電源,埋設或改動電線須穿管,確保戶內外安全,并接受管理人員的檢查與指導。

              5、不改變房屋原有的外貌及公用設施,外墻不打孔洞;不剔鑿房屋的梁、柱、板;不在承重墻上鑿洞;不隨意增加樓面靜荷載(如在室內砌墻,超負荷吊頂,安裝大型燈具,鋪設大理石地板等)。

              6、不改變廚房、衛生間及陽臺的使用功能;廚房、衛生間保證做好防水層(自做防水的業主應承擔因防水質量出現滲漏所造成的一切損失)。

              7、廚、衛天棚做吊頂時應在下水管清污口處留活動檢修口;不將生活污水排入雨水管道。

              8、裝修垃圾在規定清運時間袋裝運到垃圾站,并保證樓梯間的'清潔衛生。不將建筑材料、垃圾堆放在公共場所(包括公共走廊)。

              9、安裝防盜網、防盜窗花采用管理處統一的樣式、規格、材料。并裝在管理處指定位置;安裝空調要經過管理處審批。

              10、不封閉前陽臺,不擅自改動智能化線路。

              11、不私自改動燃氣管道,確需改動的應通知燃氣公司進行。

              12、裝修施工期間關門施工,以免噪聲及裝修灰塵飛揚。

              13、在裝修期間不使用瓶裝煤氣,不使用電熱棒、電爐等設施。

              14、承擔裝修管理規定中應負的其它責任。

              15、如有違反上述規定,可按市政府有關規定及《聚龍灣裝修管理規定》進行處罰。裝修施工單位:

              裝修負責人:xx

              裝修戶業主/業主委托人:xx

              聯系電話:xxxxxxxxx

              身份證號碼:xxxxxxxxx

              聯系電話:xxxxxxx

              20xx年xx月xx日

            裝修承諾書15

              本人是XX _______ 苑_______街(座)________號的業主。現向管理處申請住宅和花園的裝飾裝修工程。本人鄭重向管理處承諾:我已清楚知道裝飾裝修工程的禁止行為和注意事項,嚴格按照審批后的圖紙施工,嚴格執行國家頒布的法律法規和《XX裝修管理規定及注意事項》。

              如果有加建、擴建、搭建等違章行為的,愿意接受管理處的'停工、禁止施工人員、材料進入苑區等的制止行為,并承擔因此造成的全部責任和費用。

              特此承諾

              業主: _____________

              證件號碼: ______________

              _________年_______月________日

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