氣管、支氣管內膜結核護理論文
氣管、支氣管結核是發生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結核病，亦稱氣管、支氣管內膜結核(endobronchial tuberculosis，EBTB)。活動性肺結核中大約10％～40％伴有 EBTB。支氣管結核的發病率的高低與檢查方法、病理改變、肺結核的病情嚴重程度有密切關系。支氣管結核女性多于男性，男女比例為1：4.2，各年齡組均可發生。多數支氣管結核常繼發于肺結核，以20～29歲年齡組占多數。兒童EBTB多因鄰近縱隔淋巴結結核侵蝕支氣管，引起結核性支氣管炎。原發性支氣管結核極少見。近年，由于肺結核病趨向老年化，老年支氣管結核有增加的趨勢。
一、臨床資料
本組30例均因咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發熱等就診于本院，全部經X線胸片、CT掃描及支氣管鏡檢查并病理、痰或刷檢找結核桿菌陽性證實為支氣管內膜結核，其中男8例，女22例，年齡17～39歲，平均年齡（26.4±4.08）歲；病程2～12個月，平均（3.93±2.28）月。支氣管內膜結核部位：左主支氣管13例，右主支氣管6例，左主支氣管+氣管1例，左主支氣管+左上葉支氣管4例，右主支氣管+右中葉支氣管2例，左上葉支氣管2例，右上葉支氣管1例，左下葉支氣管1例。
二、護理評估
(一)臨床表現
支氣管內膜結核具有與肺結核同樣的全身癥狀，如乏力、盜汗、午后低熱、納差、體重下降等。病變早期無明顯癥狀，當病變較廣泛時出現局部癥狀，與病變范圍、支氣管狹窄、潰瘍程度有關。局部癥狀為刺激性咳嗽、咳痰、支氣管喘鳴、呼吸困難及胸痛。支氣管阻塞后產生的肺內阻塞性感染可伴有發熱。
(二)輔助檢查
1．實驗室檢查 血液指標化驗，反復查痰可見約50％的患者呈痰菌陽性。
2．纖維支氣管鏡檢查 可提高痰菌的陽性率，也可行病理檢查。支氣管結核的纖維支氣管鏡表現有五種類型。
3．影像學檢查 支氣管內膜結核早期病變局限、無明顯X線改變，但痰菌可陽性；氣管有狹窄或阻塞時，斷層可見支氣管狹窄或阻塞征象，同時伴有肺不張、阻塞性肺炎或肺氣腫表現；CT檢查、支氣管造影均可顯示狹窄、阻塞、中斷或變形。
三、可能存在的護理問題
(一)手術前可能存在的護理問題
1．焦慮。
2．氣體交換受損。
3．低效性呼吸形態。
4．有窒息的危險。
5．知識缺乏。
6．睡眠形態紊亂。
(二)手術后可能存在的護理問題
1．清理呼吸道無效。
2．有誤吸的危險。
3．疼痛。
4．自理能力缺陷綜合征。
5．不舒適。
6．潛在并發癥 出血、吻合口瘺。
四、護理措施
(一)心理護理
患者多為青年，病史較長，由于反復多次治療后病情仍未得到控制，故對治療效果產生懷疑。對手術能否成功、能否度過手術危險期、術后是否會影響身體正常形態和生活質量以及工作、學習等存有疑慮。因此，情緒低沉，同時又因呼吸困難等癥狀嚴重、生活質量受到嚴重影響、社會交往明顯減少而希望盡快手術。護士及時了解患者的心理變化，采取以開導及講解為主的措施，做好心理疏導。列舉成功實施氣管手術的病例鼓勵患者，告訴患者術后呼吸困難的癥狀可以得到改善，講明術后初期的Pearson固定對日常生活會有影響，但手術后3個月即可正常抬頭，對日后正常的工作、學習不會有影響，并指導患者練習在Pearson固定下進食、咳嗽的方法，使患者對術后的改變有足夠的心理準備。
(二)治療護理
1．手術前護理
(1)術前常規護理。
(2)霧化吸入：選用刺激性小的藥物，遵醫囑給予異煙肼0．3g，行霧化吸入，每日4次，每次15～20分鐘，吸入時盡量用口深吸氣，用鼻呼氣，以達到局部藥物治療、凈化氣道的目的，為手術做準備。
(3)營養支持：結核病為全身性的、慢性消耗性疾病，營養因素在結核病的發生、發展、治療、恢復過程中起著舉足輕重的作用，營養治療可以促進機體康復。指導患者進食高熱量、高蛋白質飲食，并提供充足的糖類、豐富的維生素和礦物質以及適當的脂肪，以促進機體康復。
(4)體位練習：隆凸切除重建術后常采用Pearson固定，使頸前屈呈30°，術前指導患者掌握該體位的要領，適應在該體位下飲水、進食及咳痰的方法。
2．手術后護理
(1)全麻術后護理。
(2)肺葉切除術。
(3)支氣管成型術后護理
1)呼吸道護理：支氣管袖狀切除術患者術后并發呼吸道并發癥的主要原因是：
A．患者往往伴有阻塞性肺炎或長期呼吸功能低下，使氣管黏膜-黏液系統“傳送帶”的作用受到抑制，進而影響呼吸道分泌物的排出。
B．在行吻合時血液容易流入支氣管內。
C．吻合完畢后，沒有吸凈支氣管內的血液及分泌物，尤其是吻合口遠端的分泌物。
D．在支氣管端端吻合成形時往往容易成角。
E．手術后吻合口水腫，使分泌物排出受阻。
因此，及時清除呼吸道分泌物、解決術后早期排痰、維持呼吸道通暢是術后護理的重點。
2)協助咳痰：術畢患者清醒后即鼓勵其咳嗽、咳痰，咳出咽喉部及氣管分泌物。保持呼吸道通暢。由于患者手術后采取的特殊體位(Pearson固定)，患者咳痰較為困難。因此，應協助患者反復多次排痰，并囑患者咳嗽時不要用力過猛，以免吻合口張力過大導致吻合口瘺。必要時行纖維支氣管鏡吸痰。
(4)氣管階段切除重建術
1)體位護理：術中切除病變氣管環，導致氣管長度縮短，術后氣管吻合口張力過大，容易發生吻合口瘺甚至吻合口撕裂，所以做好體位護理極為重要。
術后患者采用Pearson固定，將下頜與前胸部皮膚用絲線縫吊固定，使頸前屈呈30°。全麻術后取給枕平臥位，麻醉清醒后改半臥位。囑咐患者不可猛然抬頭或仰頭，以防固定縫線斷裂進而導致吻合口撕裂。告知患者避免做回頭動作，需要回頭時采用轉身的方法。休息、睡覺時搖高床頭30°，或給高枕抬高頭部，以降低吻合口的張力，并請家屬協助監督。
2)呼吸道管理：由于術中切除氣管和廣泛的氣管、支氣管游離松解，導致肺迷走神經部分切斷，支氣管失去迷走神經支配后張力降低、小氣道萎陷，加之Pearson固定、手術創傷及疼痛，患者無法進行有效咳嗽，使排痰較為困難，而呼吸道分泌物淤積可引起呼吸困難，易造成肺內感染及吻合口瘺，進而導致呼吸衰竭，因此呼吸道管理尤為重要。
3)心臟功能監護：因氣管階段切除重建術患者，特別是隆凸切除重建術患者術后常出現竇性心動過速，可能與隆凸及雙肺的上移對心臟的牽拉、擠壓，以及術中隆凸和氣管、支氣管的廣泛游離造成的迷走神經心叢的大量離斷有關。因此，應嚴密觀察心律、心率變化，注意聽取患者的不適主訴，在病情允許的情況下逐漸增加活動次數和時間。
4)飲食護理：術后幫助患者選擇富含營養素、易消化的軟食，進食時不要過急、過快，也需保持頸前屈位。當進流質或飲水時保持坐位，頭稍前傾并使用吸管，以防發生誤吸。
5)頸部護理
A．頸部按摩：由于長時間頸部前屈位可造成頸部肌肉疲勞，護士每2小時幫助患者按摩頸部肌肉1次，每次5～10分鐘，以加快血液循環，增加舒適感。
B．防止固定縫線處感染：每日用2％碘伏消毒后用酒精脫碘或0.2％安爾碘溶液消毒后，用無菌紗布覆蓋皮膚縫線處，保持頸部皮膚干燥，以防發生感染。患者Pearson固定于術后3周拆除。
6)密切觀察有無吻合口瘺及吻合口狹窄等并發癥。
五、健康教育
1．體位護理 由于氣管愈合達到其正常的抗張力能力，通常需要3個月，所以至術后3個月后方可正常抬頭，但仍要避免過度抬頭、突然回頭等動作；睡覺時墊兩個枕頭，使頭部抬高15cm左右。
2．囑患者注意休息，勞逸結合，加強營養。
3．根據要求按時、規律服藥，預防上呼吸道感染，出現不適癥狀時及時就診。
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