分割工傷賠償金的起訴狀
原告：_________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：____________電話：________
被告：_________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：____________電話：________
訴訟請求：____________
一、判令被告向原告支付一次性傷殘補助金差額：_________元；
二、判令被告向原告支付一次性工傷醫療補助金__________元（______個月__________元∕月）；
三、判令被告向原告支付一次性傷殘就業補助金__________元（______個月______元∕月）；
四、判令被告向原告支付住院伙食補助費______元；
五、判令被告向原告支付住院護理費______元；
六、判令被告向原告支付工傷醫療期工資差額：________元及加發經濟補償金______元；以上______至______項金額共計為______元。
七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔。
事實與理由：________年______月______日，被告聘用原告于____________公司處任______一職。______年______月______日，原告發生____________事故。后于___________醫院住院治療，____________年______月______日出院，住院共計______天。______年______月______日，原告的傷被鑒定為傷殘______級。______年______月______日，______社會保險基金管理中心做出___________字______號《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補助金______元。原告在受傷前的每月平均工資為______元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達成一致協議，后經勞動仲裁，但仍舊未能解決相關賠償事宜。為維護原告的合法權益，故今具狀訴至貴院，請求依法支持原告的請求。
此致
_______人民法院
具狀人：________
________年________月________日
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