細菌藥敏實驗在臨床用藥中的指導意義
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摘要：面對多重耐藥菌在教學醫院及綜合性醫院的流行，院內感染的不斷增加，現在我國已經提早步入了抗生素高水平耐藥的國家行列。所以，研究多重耐藥菌株的流行特點，在臨床醫生的用藥過程中有著重要的指導作用。
關鍵詞：細菌藥敏實驗; 臨床用藥; 多重耐藥; 指導作用
隨著多重耐藥或經耐藥細菌在教學醫院以及綜合性醫院的流行，院內感染的機會也在不斷的增加。一些對青霉素和大環內酯類耐藥的肺炎鏈球菌，對3代頭孢菌素耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、弗式枸檬酸桿菌，以及對碳青霉烯類耐藥的銅綠假單孢菌和鮑氏不動桿菌等耐藥菌株的流行，加之一些新的病原微生物的不斷出現，使臨床對感染性疾病的診斷和治療步入了舉步維艱的境地。現在我國已經提早步入了抗生素高水平耐藥的國家行列，雖然抗生素在不斷的推陳出新，卻遠遠不及耐藥菌株變異更新的速度快。所以研究多重耐藥菌株的流行特點。在臨床醫生的用藥過程中有著重要的指導作用。
我國是大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率極高的國家。我國重癥監護病房革蘭陰性菌耐藥監測網(NPRS)、SEANIR以及pvmc data 17年的耐藥監測結果均提示，大腸埃希菌對環炳沙星的耐藥率超過70%。而全球著名的SENTRY監測網提供的信息：亞洲太平洋地區、歐洲、拉丁美洲、北美洲的耐藥率分別為20%、10%、18%和3%。
造成這種現象的理由可能是：①臨床濫用喹諾酮類藥物治療呼吸道、泌尿生殖和腸道感染;②養殖業飼料中過量添加喹諾酮類藥物;③臨床送檢標本之前已經用過喹諾酮類治療，這就要求我們的臨床醫生在送檢各類標本做藥敏試驗之前，盡量不應用各類廣譜抗生素，只有這樣做出的實驗結果才能真正的指導臨床用藥。
1 銅綠假單胞菌(PA)和鮑曼不動桿菌(Ab)對碳青霉烯類耐藥性的變遷
銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥性在不斷的上升，給臨床治療造成了極大的困難，同時，它也是院內感染的重要病原菌之一。NPRS結果提示：亞胺培南不敏感的銅綠假單胞菌高達20%～40%，而SEANIR的結果為22%，銅綠假單胞菌具有較低的外膜通透性，其外膜由微孔蛋白組成。由于PA大通道拷貝數較低或僅存在小孔道導致外膜通透性下降，是藥物不易進入菌體，因而對多種不同結構的抗菌藥物高度耐藥。OprD2是亞胺培南進入菌體的特異性通道，而頭孢菌素、青霉素類不能通過OprD2通道，PA對亞胺培南的耐藥主要是由于OprD2含量減少或丟失所致。另外PA還有至少3類主動外排系統，即MtxAB-OPrM、MtxcD-OprJ和 MexEF-OPrNoMexAB-OPrM參與多重耐藥，對美羅培南和頭孢烯類交叉耐藥。就主要與MtxAB-OPrM主動外排系統過量表達有關。
近幾年，多重耐藥或經耐藥的Ab流行，引起臨床感染專家和臨床微生物學家的關注。SEANIR提示，亞胺培南對Ab的耐藥率為11%，而PVMcHdata 2004年的耐藥率為30%。該菌在醫院環境中分布很廣，易存活，對重癥監護的患者有很大的威脅，尤其對碳青霉烯類耐藥的Ab幾乎無藥可用。產碳青霉烯酶(主要是D類OXA-23、40、51、58)Ab不僅對碳青霉烯類耐藥，大多數還對頭孢菌素類、喹諾酮類及氨基糖苷類耐藥。Ab外膜多種孔道蛋白表達下調，導致外膜孔道蛋白丟失，也會對碳青霉烯產生耐藥。Ab類似于MRSA很難從院內根除。對于Ab感染的患者，亞胺培南、美洛培南、頭孢他啶、氨基糖苷類或氟喹諾酮類聯合治療是仍然有效的策略。目前治療耐碳青霉烯類的Ab感染可選用抗生素極為有效，國外經驗用舒巴坦或氨苷西林舒巴坦及莫西沙星治療，也可以選用多粘菌素、粘菌素、米諾環素以及將上市的替加環素治療。
2 臨床感染性疾病的診斷與治療結合，微生物實驗室的藥物報告?
在各類醫院的臨床治療中，大多數感染性疾病都是應用各類廣譜抗生素，由于很多感染是由耐藥菌株引起的，所以廣譜抗生素根本沒有任何效果，反而極易引起由真菌引發的二重感染，對臨床治療帶來極大的困難。
以下是我院幾例感染病例，從中看出細菌藥敏試驗的重要性。腦出血患者，行微創術后，氣管切開，繼發肺內感染，微生物鑒定結果是肺炎克雷伯菌感染，頭孢類耐藥，呱啦西林/舒巴坦還未廣泛應用于臨床，無法購到，以致于錯過了最佳治療時間，患者死于感染性休克。同一療區，同樣是一例腦出血患者行微創術后患者，未行氣管切開術，亦出現肺內感染，右側肺不張，實驗室微生物鑒定亦為肺炎克雷伯菌感染，藥敏試驗亦為復方呱啦西林敏感，家屬從北京購回該抗生素，用藥3 d后，治療好轉，1周后，痰培養正常。2例相同的病例，卻有著不同的結果。可見藥敏試驗是非常重要的。
另外，解脲支原體是近些年來臨床頻繁檢出的一種條件致病微生物。在治療過程中也存在一定的誤區。臨床普遍應用大環內酯類藥物和阿齊霉素治療，很少依據實驗室的藥敏結果來用藥。例如：某患者感染解脲支原體后用阿奇霉素治療1個療程，沒有任何效果，停藥后，重新做藥敏試驗，結果為左氧氟沙星敏感，改用抗生素后，1個療程痊愈。再有反復尿路感染患者1例，由于經常發病，所以長年自行服用各類廣譜抗生素，癥狀緩解后，即停藥，爾后再次復發，再復藥，反反復復多次，最后因用藥無效入院治療，實驗室診斷為大腸埃希菌感染，而且為耐藥菌株，只有阿米卡星敏感，用藥1周后痊愈。
綜上所述，應該從臨床微生物的角度出發，為臨床提出感染性疾病的診斷及治療提供準確的依據，積極尋找引起感染的病原微生物種類，早期進行目標治療，延緩耐藥菌株的發展，提高患者的存活率，這正是臨床工作的職責所在。
參考文獻
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