合同仲裁申請書

時間：2025-08-26 08:35:10 仲裁申請書我要投稿

[優秀]合同仲裁申請書

　　隨著人們法律觀念的日益增強，合同的使用頻率呈上升趨勢，簽訂合同也是最有效的法律依據之一。那么大家知道合同的格式嗎？以下是小編為大家整理的合同仲裁申請書，歡迎閱讀與收藏。

[優秀]合同仲裁申請書

合同仲裁申請書1

　　申請人：____股份有限公司

　　法定代表人：

　　職務：董事長

　　住所：上海浦東新區____路___號，

　　郵政編碼：

　　委托代理人：

　　聯系電話：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　住所：

　　郵政編碼：

　　聯系電話：

　　仲裁請求：

　　1、裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB176，960.00元。

　　2、裁決被申請人向申請人支付逾期付款的`違約金RMB5，308.8元。

　　3、由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　被申請人自20__年開始20__年止，先后向申請人采購了總金額為240，960元的ADSL終端設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人于20__年11月20日支付了64，000元，此后再未付款，至今共欠申請人176，960.00元（大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整），雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

　　依據銷售合同第12.2條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按逾期付款金額的3%計算，共計5，308.8元，應由被申請人支付于申請人。

　　基于上述事實，申請人依據《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。

　　此致

上海仲裁委員會

　　_____股份有限公司

　　法定代表人：

　　____年___月___日

合同仲裁申請書2

　　被申訴人：_________________。

　　申請要求：_________________。

　　1.裁決被申訴人支付申訴人培訓費___________萬元。

　　2.被申訴人承擔仲裁費用。

　　理由與事實：_________________。

　　___________年___________月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協議書》，合同約定由申訴人聯系美國__________大學房地產開發學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務8年。_______年_______月被申訴人學成回國后，未到本公司就業，而是到香港駐內地某公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償_______萬元的損失。

此致

廣州市天河勞動仲裁委員會。

　　___________________有限公司

　　________年_______月_____日

　　附件：1.協議一份。

　　2.出國證書一套。

　　3.費用支出票證。

合同仲裁申請書3

　　申請人：_________設計有限公司

　　住所：

　　法定代表人：

　　被申請人：_________房地產開發有限公司

　　住所：

　　法定代表人：

　　請求事項

　　1、裁決被申請人立即向申請人支付設計費?萬元，工程設計合同_____申請書范本。

　　2、裁決被申請人按每日發生的違約金為欠款總額的千分之二向申請人支付逾期付款違約金，暫計至?為?元，違約金總額從逾期付款之日計至實際付款日。

　　3、裁決被申請人承擔全部_____費用。

　　事實和理由

　　申請人與被申請人于年月?日簽訂了《建設工程設計合同（一）》（下稱“原合同”，見證據2），約定：被申請人委托申請人承擔?安置用房項目的工程設計。原合同對設計內容、_____標準、雙方權利義務做出了規定，并規定了違約責任及違約金的計算方法（即原合同第7。2款：“每逾期一天，應承擔支付金額千分之二的逾期違約金。”）。原合同第8。7款還約定：本合同發生爭議，雙方當事人同意由______________委員會_____。

　　原合同簽訂后，申請人依約履行了設計義務并將工程方案及工程施工圖交付予被申請人，工程方案及工程施工圖經相關主管部門及審查所審查合格，合同范本《工程設計合同_____申請書范本》。（見證據3）

　　___年__月___日，申請人與被申請人簽訂了《工程設計補充協議書》（下稱“補充協議”，見證據7）。補充協議表明：由于規劃調整，主管機關將?項目地塊東面的用地劃撥給被申請人，根據主管機關有關文件的要求及被申請人的意見，對新增用地設計的同時，需對原項目設計進行修改。補充協議規定：

　　1、設計取費：新增用地建筑面積?平方米套用原合同_____標準，需增補設計費萬元；本次設計需對原一期設計作重大調整，調整的工作量占原設計工作量的?%，需增補設計費?萬元；補充協議修改及新增部分的總設計費合計萬元；原合同仍按原約定履行。（見補充協議第一條）

　　2、付款進度：補充協議簽訂后7日內，支付該協議總設計費的10%即萬元作為定金；本次修改及新增部分（部分）的方案批復后7日內，支付總設計費的20%即?萬元；本次修改及新增部分的施工圖提交后7日內，支付總設計費的65%即?萬元；本次修改及新增部分的工程竣工驗收后7日內，支付總設計費的5%即?萬元。（見補充協議第三條）

　　3、補充協議簽字或蓋章后生效，未盡事宜參照設計合同執行。（見補充協議第四條）

　　補充協議簽訂前，申請人即已根據被申請人的要求進行補充協議所規定的改擴建設計工作，包括：改擴建工程的'設計方案已完成、交付被申請人并已經主管部門批復通過（見證據4），開始了施工圖設計。申請人與被申請人之間補充協議的簽訂，是對被申請人的委托設計內容、申請人已完成和應完成的改擴建設計工作、設計_____以及雙方相關權利義務進行的書面補充和確認。補充協議簽訂后，申請人依約完成了補充協議規定的施工圖并交付予被申請人，該工程施工圖亦經_________市建設工程施工圖審查所審查合格。（見證據6、證據8）

　　依據補充協議第三條，就申請人已完成的全部設計工作，被申請人應向申請人支付設計費累計萬元，為此，申請人于_________年月?日開具了兩張總額為?萬元的設計費發票（見證據9）提交被申請人以催討欠款。

　　迄今為止，雖經申請人多次催討，但被申請人并未依約支付全部到期應付的設計費及其相關逾期付款違約金（見證據10）。

　　基于以上事實和理由，申請人依法請求_____庭保護申請人的合法權益，裁如所請。

此致

　　______________委員會

　　申請人：_________設計有限公司

　　_______年_______月_______日

合同仲裁申請書4

　　申請人姓名：xxx

　　性別：x 出生年月：xx年 x月 x 日民族：x

　　住址：南京市鼓樓區山西南村室郵編：XXXXXXX 電話：

　　工作單位：xxxx 郵編：x 電話：x

　　被申請人名稱：xx

　　住所地：郵編：x

　　法定代表人：xx 職務：xx 電話：xx

　　請求事項：

　　一.依法裁決被申請人支付申請人20xx年9月的雙被工資2750元。

　　二.依法裁決被申請人支付申請人法定休假日，雙休日以及工作日延長勞動時間的加班工資，合計2283元。

　　三.依法裁決被申請人補繳申請人20xx年8月和9月的社會勞動保險費，基數為1369。

　　申請人于20xx年8月1日起于被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為900元;第二個月轉正后一個月為1200元。兩班倒，一天9個小時，一個月3天休息，雙休日正常上班。直至第二個月9月25日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，8月份工作日延長勞動時間共計76.36個小時，雙休日加班10日;9月1日至9月25日工作日延長勞動時間共計31.36個小時，雙休日加班4日;法定假期中秋節1日;被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

　　現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付9月份的雙倍工資2750元。

　　根據《江蘇省工資支付條例》第二十條規定用人單位安排勞動者加班加點，應當按照下列標準支付勞動者加班加點的工資：

　　(一) 工作日延長勞動時間的，按照不低于本人工資的百分之一百五十支付加點工資;

　　(二) 在休息日勞動又不能在六個月之內安排同等時間補休的，按照不低于本人工資的'百分之二百支付加班工資;

　　(三) 在法定休假日勞動的，按照不低于本人工資的百分之三百支付加班工資;

　　因此被申請人應該支付8月1日至9月25日的加班工資2750元。

　　根據《勞動法》第七十二條規定用人單位和勞動者必須依法依法參加社會保險，繳納社會保險費。因此被申請人應補繳8月和9月的社會勞動保險費，基數1369。

　　此致

　　XX市鼓樓區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　xx年 xx月 xx日

合同仲裁申請書5

　　反請求申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________。

　　請求事項：

　　(一)依法裁決反請求被申請人_________________

　　(二)依法裁決反請求被申請人承擔反請求仲裁費用。

　　事實與理由：

此致

　　_________________仲裁委員會

　　反請求申請人：_________________(簽字或蓋章)

　　_____年_____月_____日

合同仲裁申請書6

尊敬的__________縣城建局領導：_________________

　　你們好!首先，感謝您在百忙之中，處理我的公租房退房申請。我是_______________縣_______________局的職工_______________，性別：______________，身份證號：_____________，我于__________年秋季成功申請并獲批了__________縣_____________處小大套公租房______________室。由于距離上班地點實在太遠，本人又不會騎車，交通非常不便，從去年九月獲批至今，盡管在合理保護性使用，但并未充分使用，總體居住時日還不足一個月，浪費了有限的.房源、和珍貴的居住機會，也對不住所交的__________余元的房租費用，內心實在難安，也很不劃算。所以，自愿請求退出公租房，以便提供給更多的、更需要在_____________處居住的同志。特此申請，萬望批準!

此致

敬禮

　　申請人：______________

合同仲裁申請書7

　　申請人：________________

　　被申請人：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　請求確認申請人與被申請人之間存在事實勞動關系;

　　事實與理由

　　申請人系被申請人的員工，于_________年5月份入職，從事木工、支模板工作。_________年5月28日上午10點左右，申請人在被申請人安排下在蕪湖市弋江區弋江嘉園1期19號樓11層拆模板時不慎從鋼管架上摔下致傷。隨即被申請人安排人員將申請人送往蕪湖市第二人民醫院治療，并支付了醫療費。

　　自入職以來，截止申請人受傷之日，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，根據《關于確立勞動關系有關事項的.通知》勞社部發〔20__〕12號規定，雙方之間形成事實勞動關系。現申請人為維護自身的合法權益，根據相關法律法規之規定，特向貴委提出仲裁申請，望依法裁決!

此致

　　_________區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　日期：_________________

合同仲裁申請書8

　　申請人姓名：xxx

　　性別:x

　　出生年月：xx年xx月xx日

　　民族:x

　　住址：南京市鼓樓區山西南村室

　　郵編：210000

　　電話：

　　工作單位：xxxx

　　郵編：x

　　電話：x

　　被申請人名稱：xx

　　住所地：

　　郵編：x

　　法定代表人：xx

　　職務：xx

　　電話：xx

　　請求事項：

　　一.依法裁決被申請人支付申請人20xx年9月的雙被工資2750元。

　　二.依法裁決被申請人支付申請人法定休假日，雙休日以及工作日延長勞動時間的加班工資，合計2283元。

　　三.依法裁決被申請人補繳申請人20xx年8月和9月的`社會勞動保險費，基數為1369。

　　根據《江蘇省工資支付條例》第二十條規定用人單位安排勞動者加班加點，應當按照下列標準支付勞動者加班加點的工資：

　　(一)工作日延長勞動時間的，按照不低于本人工資的百分之一百五十支付加點工資;

　　(二)在休息日勞動又不能在六個月之內安排同等時間補休的，按照不低于本人工資的百分之二百支付加班工資;

　　(三)在法定休假日勞動的，按照不低于本人工資的百分之三百支付加班工資;

　　因此被申請人應該支付8月1日至9月25日的加班工資2750元。

　　此致

　　南京市鼓樓區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

合同仲裁申請書9

　　申請人張XX，女，19XX年X月XX日出生，漢族，

住XX市XX區解放大道128號XXX室，電話158XXXXX。

　　被申請人湖北XX房地產開發有限公司，地址XX市XX區解放大道128號，

法定代表人鐘XX董事長，電話XXXXX。

　　申請事項：

　　一、裁決被申請人違約并向申請人支付違約金20xx。6元；

　　二、裁決被申請人承擔本案的受理費和處理費。

　　事實和理由：

　　20xx年6月1日，就被申請人開發的位于XX市XX區解放大道128號的'XX國際大廈A棟X層XXX號商品房，申請人與被申請人簽訂了《XX市商品房買賣合同》，申請人按照合同約定如期付清了全部購房款197360元。按照合同約定，被申請人未能在商品房交付使用之日起90日內將辦理兩證需由被申請人提供的全部資料報產權登記機關備案的，申請人不退房，被申請人應按已付房價款的1%向申請人支付違約金。后雙方對此事宜協商不成，為此，申請人特向貴會提出如上所請，請求依法保護。

此致

　　XX仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　20xx年X月X日

合同仲裁申請書10

　　申請人：______________，女，198_____年__________月__________日生，漢族，住___________________電話：_____________

　　被申請人：_____________有限公司

　　住所地：_____________

　　法定代表人：______________

　　請求事項：_________________

　　1、要求依法解除勞動合同關系并支付經濟補償金(1個月工資)共計人民幣1354.62元;

　　2、要求被申請人立即支付申請人拖欠工資共計人民幣1550元，并賠償25%的賠償金即人民幣387.5元;

　　3、要求被申請人補交年月至勞動合同解除之日止的養老保險、醫療保險、工傷保險等社會保險費用;

　　4、要求被申請人支付申請人工作期間的加班工資共計人民幣3801.04元。

　　事實與理由：_________________

　　申請人于年月日進入被申請人單位從事普工工作，簽訂勞動合同。申請人月平均工資為1354.62元/月。

　　入職以來，被申請人從未繳納過養老保險、醫療保險、工傷保險等其他社會保險費用。

　　自上班之日起，申請人在工作日經常加班，且從未享受過休息日及法定節假日，但是被申請人從未支付過期間的`加班工資。

　　從年月開始，被申請人從未按時足額給申請人發放工資。至起訴前，扔拖欠年8月、9月的工資共1550元。

　　為維護申請人合法權益，特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

　　申請人：_________________

　　_____________年__________月__________日

合同仲裁申請書11

　　申訴人：xxx

　　男，漢族

　　19xx年xx月xx日出生

　　身份證號：xx

　　住住址：xx市xx區

　　通訊方式：xx

　　代理人：xxx律師事務所律師

　　電話：xx

　　被訴人：xx建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人：xx

　　職務：總經理

　　住所地：xx市xx區

　　通訊方式：xx

　　被訴人：xxx建設工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：xx

　　職務：總經理

　　住所地：xx市xx區

　　電話：xx

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20xx年2月xxx應聘到xxxx建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月xx被xxxx建設勞務有限公司勞務派遣到xxxx建設工程有限公司的'項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送xx第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被xx市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經xx西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人xxx后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《xx省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

　　2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

敬禮！

　　xx市勞動仲裁委員會

申訴人：xxx

　　20xx年xx月xx日

合同仲裁申請書12

　　申請人:李__,女,漢族,生于____年____月____日,住址:重慶市____區____正街____號,身份證號碼:51__5.聯系地址:渝中區正街號蓮花國際

　　被申請人:重慶____(集團)有限公司,住所:重慶市____區____路____號. 工商注冊號:____

　　法定代表人:夏____

　　申請事項:

　　裁決被申請人支付申請人賠償金(__年3月-__年3月)共計2770元/月__6月__2=33240元

　　事實和理由:

　　申請人李__于__年3月20日與被申請人重慶____(集團)有限公司簽訂書面勞動合同,合同時間為__年3月4日到20____年3月3日.合同到期后,雙方續簽勞動合同到__年3月4日.在申請人與被申請人簽訂書面勞動合同的期間內,被申請人派申請人到重慶____門業有限公司從事人事工作,月平均工資為2770元.在__年3月4日, 重慶____門業有限公司以違紀為由向申請人出具了終止(解除)勞動合同通知書.

　　申請人認為，申請人與被申請人之間的.勞動關系應受到法律保護，重慶____門業有限公司作為被申請人的關聯單位向申請人出具了因違紀而終止(解除)勞動合同通知書,被申請人沒有提出異議,視為認可重慶____門業有限公司的行為.被申請人違法解除勞動合同的行為侵犯了申請人的合法權益,特向貴委申請仲裁,請求貴委裁如所請.

　　動爭議仲裁委員會

　　申請人：______

　20____年____月____日

合同仲裁申請書13

　　申請人：xx，男，漢族，電話：xx住所：xx郵編：xx

　　被申請人：xx住址：xx郵編：xx法定代表：xx職務，總經理電話：xx

　　申訴請求：

　　一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年xx月xx日到20xx年xx月xx日雙倍工資計xx元；

　　二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計446元；

　　三、依法裁決被申請人現金支付申請人xx年xx月和xx年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費165元

　　四、依法裁決被申請人現金支付申請人xx年xx月至xx年3月加班工資256·4元（112小時15.2元/小時1.5倍=256.4）

　　五、依法裁決被申請人現金支付申請人xx年xx月xx日至xx年3月5日工資xx61·11元六、依法裁決被申請人現金支付申請人xx3年1月至2月的住房公積金xx元（每月1xx）

　　七、依法裁決被申請人現金支付申請人xx3年年終獎25元。合計金額：224x15元

　　事實與理由：

　　申請人于xx1年xx月xx日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為xx元；第二個月轉正后每個月工資為25xx元。直至xx月xx日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

　　現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx年xx月xx日到0xx年xx月xx日工資計xx元；

　　根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計446xx元（一年半）被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的`2xx%共計165xx元。被申請人未按時支付xx2年12月1日至xx3年3月5日工資xx61·11元和年終獎一個月工資25元。

　　被申請人沒有為申請人繳納xx3年1月至2月住房公積金xx元。

　　根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的通知》，應按以下標準支付工資：

　　（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的15xx%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人xx1年月至xx3年3月加班工資256·4元（112小時15·2元/小時1.5倍=256·4）

此致

敬禮！

　　申請人：x

　　20xx年xx月xx日

合同仲裁申請書14

　　申訴人名稱：_________

　　地址：________________

　　法定代表人：_________

　　姓名：______

　　職務：______________

　　住址：________________

　　電話：____

　　委托代理人姓名：______

　　性別：_____

　　年齡：____

　　工作單位：______________

　　職務：________

　　住址：________________

　　電話：________

　　被訴人名稱：_________

　　地址：________________

　　法定代表人姓名：______

　　職務：________________

　　案由：_________________________________

　　申請理由和要求：____________________________

　　為此，特向你會申請仲裁。

　　此致

敬禮

　　_________經濟合同仲裁委員會

　　申訴人：________(蓋章)

　　法定代表人：______(簽章)

　　____年__月__日

合同仲裁申請書15

　　申請人：楊__，男，漢族，_____1年2月2日出生，駕駛員，身份證號：_____10202_________，住連云區宿城鄉寶山村寶山_________號，

　　被申請人：連云港____公司，住連云港市宋跳工業區振興_________號。

　　法定代表人：徐_________。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦_________年3月至勞動終止日的社會_____。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于_________年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會_____事宜，20_________年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

　　導致申請人不能_____正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20_________]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20_________年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20_________】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。

　　由于被申請人沒有為申請人辦理社會_____事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關_____待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的.賠償。

此致

　　連云港市勞動人事爭議_____委員會

　　申請人：楊__

　　_____年____月____日

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