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            仲裁協議書

            時間:2025-11-16 17:24:44 仲裁協議書

            仲裁協議書(通用15篇)

              在日新月異的現代社會中,協議的使用成為日常生活的常態,簽訂協議可以解決現實生活中的糾紛。擬起協議來就毫無頭緒?以下是小編幫大家整理的仲裁協議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

            仲裁協議書(通用15篇)

            仲裁協議書1

              仲裁協議(范本)

              仲裁協議(范本)

              1._____________________

              2._____________________

              3.爭議的事項及其所產生的法律關系

              仲裁地點在北京

              我們同意仲裁裁決是終局的,對雙方均具有約束力。

              當事人名稱、地址 當事人名稱、地址

              簽字 簽字

              一九××年××月××日

              北京仲裁委員會推薦的仲裁協議如下:

              當事人雙方愿意提請北京仲裁委員會根據其規則,仲裁如下爭議:

              1._____________________

              2._____________________

              3._____________________(爭議的事項)

              當事人名稱、地址 當事人名稱、地址

              簽字 簽字

              ××年××月××日于北京

              仲裁協議書

              我們雙方愿意提請××仲裁委員會根據其仲裁規則仲裁解決如下爭議:

              一、(爭議內容)

              1._____________________

              2._____________________

              3.爭議的事項及其所產生的法律關系

              二、我們同意仲裁裁決是終局的,對雙方均有約束力。

              甲方(名稱) 乙方(名稱)

              法定代表人簽章 法定代表人簽章

              日 期 日 期

              仲裁補充協議書

              根據《中華人民共和國仲裁法》,我們經過協商,愿就________年____月____日簽訂的.

              __________合同第__________條約定的仲裁事項,達成如下補充協議:

              凡因執行本合同或與本合同有關的一切爭議,申請_________仲裁委員會仲裁,并適用 __________仲裁委員會仲裁規則。___________仲裁委員會的裁決是終局的,對雙方都有約束力。

              當事人名稱(姓名): 當事人名稱(姓名):

              法定代表人: 法定代表人:

              簽名(蓋章): 簽名(蓋章)

              年 月

              日 年 月 日

            仲裁協議書2

              甲方:xx省xx市貿易

              地址:xx省xx市xx路xx號

              法定代表人:王xx 職務:經理

              乙方:xx省xx縣xx路xx號

              法定代表人:于xx 職務:經理

              當事人雙方自愿提請xx市仲裁委員會按照《仲裁法》規定,仲裁如下爭議:

              雙方于1999年3月簽定購銷鮮蘑合同。

              在合同履行中,因買方對賣方提供的鮮蘑質量等級提出異議,導致雙方發生爭議,經協商不成。

              雙方一致同意選擇xx市仲裁委員會依據《仲裁法》及該會仲裁規則對雙方合同中涉及蘑菇的質量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。

              甲方:xx貿易(蓋章)

              乙方:xx縣xx(蓋章)

              法定代表人:王xx

              法定代表人:于xx

              年 月 日

              年 月 日

            仲裁協議書3

              甲方:_________,女,28歲,_________年_________月_________日生。

              乙方:_________有限公司,地址,___________________________

              法定代表人:_________,總經理,電話_________ 。

              甲方于x年11月進入乙方單位工作,于_________年11月至_________年3月期間擔任客戶經理工作,月薪_________元并按合同款3%提成。_________年3月至_________年9月期間擔任演藝督導工作,月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期間,從未享受過年休假和法定休假日。至今乙方沒有為甲方人購買過社保、沒有支付過合同提成款、也未簽訂過書面勞動合同。_________年9月14日,甲方訴乙方勞動爭議一案被蜀山區勞動爭議仲裁委員會受理蜀勞仲案字第236號。現甲方張三與乙方文化傳播有限公司經過友好協商,依據相關法律法規,達成協議如下:

              1、乙方文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補償金等合計7500元,與_________年_________月_________日當日一次性付清;

              2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請求,以后不再提起與本案有關的其他仲裁請求;

              3、雙方之間就本案無其他爭議;

              4、本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,仲裁委一份,雙方共同遵守執行,本協議自雙方、授權代表簽字或蓋章之日起生效。

              甲方:__________________乙方:__________________

              日期:__________________日期:__________________

            仲裁協議書4

              申請人:__________

              地址:___省___市___路___號

              法定代理人:_____

              被申請人:__________

              地址:___省___市_____路___號

              法定代表人:__________

              申請人__________酒業有限責任公司(以下簡稱申請人)與被申請人______有限責任公司(以下簡稱被申請人),________年__________月__________日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定,由申請人將其生產的“__________牌”白酒供給被申請人經銷。申請人售給被申請人“____牌”白酒每件價格為_______元人民幣,全年供貨不得少于_______件。產品質量由申請人負責。第一次供貨時間是_________年__________月__________日,數量為100件。被申請人于_________年__________月__________日付清第一次供貨價款的_______%以后,申請人應于收到貨款的巧天內供應第二批白酒,交貨地點為被申請人所在地沿江路112號的`倉庫。合同還約定,合同簽訂后一周內由被申請人付定金_______萬元人民幣。因本合同發生的糾紛經協商不能解決時,由___仲裁委員會仲裁。___________年___________月__________日,因履行本合同發生糾紛,申請人向___仲裁委員會申請仲裁。___仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理,并主持了調解。

              申請人和被申請人本著互諒互讓的原則,自愿達成如下和解協議:

              一、解除_______年__________月___________日簽訂的《購銷合同》。

              二、被申請人退還未售出的“_____牌”白酒_______件,由被申請人負責運送到申請人所在地的大川倉庫。運輸中的風險由被申請人承擔。

              三、申請人收到被申請人_______萬元人民幣的定金,由申請人返還1萬元人民幣,其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結算,申請人和被申請人之間的債權債務得以結清。

              四、本案的仲裁費和財產保全費共_______元人民幣已由申請人支付,申請人負擔_______元人民幣,被申請人負擔_______元人民幣。被申請人負擔部分從申請人應返還給被申請人的1萬元人民幣中扣除。扣除后的_______元人民幣由申請人在驗收被申請人退還“_____牌”白酒的當日以現金方式支付。

              五、本協議書自雙方當事人簽字之日起生效,一式三份,雙方各執一份,由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協議書生效后的三日內撤回仲裁申請。

              申請人:_____

              法定代理人:______________

              被申請人:_______

              法定代表人:_______________

              ___________年_______月_______日

            仲裁協議書5

              甲方:_______省_______貿易公司

              地址:_______省___市___路___號

              法定代表人:王______職務:經理

              乙方:_______省___縣___路___號

              法定代表人:于______職務:經理

              當事人雙方愿意提請___市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規定,仲裁如下爭議:……

              雙方于______年______月簽訂購銷_________合同。合同履行中,因買方對賣方提供的_________的質量等級提出異議,導致雙方發生爭議,經協商解決不成。雙方一致同意選擇___市仲裁委員會依據《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規則,對雙方合同中所涉_________的質量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。

              附:

              仲裁協議書,是當事人雙方在爭議發生前或爭議發生后,達成的將爭議提交仲裁委員會仲裁的書面協議。仲裁協議書是仲裁機構辦理案件的法律依據。

              仲裁協議書的結構一般由標題、正文和結尾三部分組成:

              ①標題。它是全文的眉目,語言要高度概括。一般寫法有三種:

              第一種寫法,爭議者加文種。

              第二種寫法,內容加文種。

              第三種寫法,只寫文種。如“仲裁協議”。

              ②正文。它是全文的主干部分,又是仲裁機關據此審理案件的可靠依據,要求實事求是地將所有爭議問題寫清楚

              第一,開頭:寫明因什么間題引起的爭議。

              第二,中間:雙方各自的'意見和見解是什么,提交何地、何機構進行仲裁。

              第三,最后:雙方的共同要求是什么,包括確定仲裁程序規則,明確仲裁裁決的效力,協議多少份,各執幾份。

              ③結尾。雙方各自署名蓋章,并具日期。

            仲裁協議書6

              甲方:贛州市南康區勞動人事爭議仲裁委員會

              乙方:

              根據《中華人民共和國合同法》等民事法律法規,本著平等、自愿的原則,經甲乙共同協商一致,達成如下協議,供雙方共同遵守。

              第一條 為緩解勞動人事爭議仲裁辦案力量不足的突出矛盾,甲方同意聘任乙方為甲方的兼職仲裁員,并向乙方發放聘書。

              第二條 聘期為一年。聘期滿后根據需要和乙方的考核情況可以續聘。

              第三條 甲乙雙方之間建立的是勞務關系,并非勞動關系,故雙方間的法律關系不受勞動法律法規調整,甲方無需為乙方繳交工傷、醫療、生育、失業、養老保險及住房公積金,也無需根據勞動法律法規等規定支付乙方津貼、補貼、獎金等勞動待遇。

              第四條 聘期內,乙方享有以下權利:

              (一)有權使用甲方提供的辦案所需的辦公場所(主要為仲裁庭和辦公室),辦公設備(如電腦、打印機、電話等);

              (二)根據辦案數量和質量獲得勞務費。勞務費標準根據《江西省勞動人事爭議兼職仲裁員管理辦法(試行)》規定為每人每案200元,若聘期內上級通過有關規定對辦案補助標準進行調整的,乙方的辦案勞務費根據規定同步調整。

              (三)依法依規進行辦案,有權拒絕聘任單位及其他相關單位及其領導發出的有違法律法規的指令。

              (四)享有與甲方專職仲裁員同等的培訓、受教育的權利。

              (五)在不違反法律法規的情況下,根據甲方指導,自行安排有關文書的送達、開庭及書寫法律文書的時間。

              (六)在聘期內,若甲方不按規定或約定支付勞務費、不按要求提供辦案所需必要條件的,乙方可單方解除本協議。

              第五條 聘期內,乙方應承擔以下義務:

              (一)聘任期間不得在本區勞動人事爭議仲裁委員會處理的案件中擔任代理人。

              (二)在法律規定的時限內根據法定標準和甲方指定的合理標準辦結甲方交辦的案件。

              (三)乙方在辦案時需獨立完成以下工作后方可結案:

              1、從甲方立案人員中接受案件并簽名確認:

              2、根據甲方指導安排案件開庭時間及法定期限內完成申請書副本、開庭通知書及答辯通知書等文書的送達事宜;

              3、在庭審中以仲裁員身份參與審理案件;

              4、書寫調解或裁決法律文書;

              5、依法將調解或裁決法律文書送達至相關當事人;

              6、根據上級規范性文件及甲方指定的合理標準將案卷進行歸檔。

              (四)乙方在辦案過程中,應愛護和合理使用辦案場所及相關物品,若因故意或重大過失造成場所或物品毀壞的,應照價賠償。

              (五)維護甲方名譽和榮譽,若因乙方的不當言行給甲方造成不良影響的,應通過賠禮道歉等方式以恢復甲方名譽或榮譽等。

              第六條 乙方有下列行為之一的,甲方可視情節輕重予以批評教育或解除聘任合同:

              (一)嚴重違反庭審紀律的;

              (二)無正當理由未能在規定審理期限內完成辦案任務的;

              (三)因工作失職造成仲裁案件材料被盜、丟失、損毀的;

              (四)無正當理由未參加仲裁員培訓的`;

              (五)其他不認真履行仲裁職責的行為。

              第七條乙有下列情形之一的,甲方可隨時單方予以解聘:

              (一)因個人原因不宜繼續擔任兼職仲裁員;

              (二)聘期內未能完成年度辦案任務的;

              (三)有《勞動人事爭議仲裁組織規則》第32條規定的行為,且情節嚴重的;

              (四)在聘期受到刑事處罰、勞動教養及有玩忽職守、濫用權等嚴重違法違紀行為的。

              因上述第(三)、(四)項原因解聘的兼職仲裁員,甲方今后不再聘任。

              第八條解聘由甲方的辦案機構仲裁院提出,報經甲方同意后予以解聘。甲方對被解聘的兼職仲裁員,給予書面通知并說明理由。

              第九條按月支付兼職仲裁員的辦案勞務費。以當月結案數為計算基數,當月勞務費于次月的20日前予以發放。

              第十條甲方為乙方購買人身意外傷害保險,乙方在辦案或從事與辦案有關的事宜時以及因其他意外事故受到傷害的,保險賠付責任外的損失甲方不再負擔。

              第十一條本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效,一式兩份,甲方雙方各執一份,具有同等效力。協議未盡事宜,適用《江西省勞動人事爭議兼職仲裁員管理辦法(試行)》等規范性文件的有關規定,有關規范性文件未作規定的,可由甲乙雙方協商一致后形成補充協議,補充協議與本協議具有同等效力。

              甲方(蓋章)

              負責人(簽字):

              年 月 日

              乙方(簽字:

              年 月 日

            仲裁協議書7

              甲方:建筑工程

              住所:___省___市___區___路___號

              法定代表人:____董事長

              委托代理人:_______市___律師事務所律師

              _______建筑工程項目經理

              乙方:___機械總

              住所:___市___區___街___號

              法定代表人:____總經理

              委托代理人:____該總經理辦公室主任

              上述雙方當事人曾于______年___月___日就綜合樓工程簽訂了《___市建設工程施工合同》(合同編號為:______)。現雙方一致確認凡因該施工合同所引起的或與該合同有關的'任何爭議,均提請___仲裁委員會按照該支仲裁規則進行仲裁。仲裁裁決是終局的,對雙方均有約束力。

              上述合同中對爭議解決方式的約定如與本協議有不一致之處,以本協議為準。

              本協議簽訂地點為___省_市。

              本協議自雙方委托代理人簽字并加蓋公章之日起生效。

              甲方:___建筑工程(加蓋公章)

              委托代理人:____(簽字)

              ______年___月___日

              乙方:___機械總(加蓋公章)

              委托代理人:___簽字)

              ___年___月___日

            仲裁協議書8

              仲裁《中華人民共和國仲裁法》,我們經過協商,愿就年月日簽定的合同第條約定的`仲裁事項,達成如下補充協議:

              凡因執行本合同或與本合同有關的一切爭議,申請仲裁委員會仲裁,并適用《仲裁委員會仲裁規則》。仲裁委員會的裁決是終局的,對雙方都有約束力。

              當事人: 當事人:

              簽名(蓋章): 簽名(蓋章):

              日期: 日期:

            仲裁協議書9

              甲方:

              乙方:

              依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規規定,甲乙雙方本著平等、自愿的原則,經過協商一致,雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產生的勞動爭議達成如下和解協議:

              一、甲乙雙方協商一致,同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關系。

              二、甲方一次性向乙方支付經濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關系有關的.所有款項共計人民幣__元,其余款項和權利乙方自愿放棄,前述款項甲方于本協議簽訂之日起__日內支付給乙方,乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

              三、乙方確認:收到本協議第二條約定的款項后,雙方勞動爭議一次性了結,各類款項全部結清,無其它任何未了的勞動爭議和事宜。

              四、乙方已清楚了解本協議所有條款的含義,無異議和不明確之處,愿意按協議約定嚴格執行。

              五、本協議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效,協議一式兩份,雙方各執一份,具有同等法律效力。

              甲方:

              代表人:

              日期:

              乙方: 日期:

            仲裁協議書10

              申請人:XXX,男,漢族,19XXX年6月7日出生,住XXX省XXX縣XXX鎮XXX村XXX號,系死者XXX之子。

              被申請人:XXX公司。

              法定代表人:XXX,職務:經理。

              申請人與被申請人經友好協商,就申請人申請確認XXX與被申請人勞動關系一案,就相關賠償自愿達成如下協議:

              一、申請人親屬XXX與被申請人存在勞動關系;

              二、申請人與被申請人認為XXX于20xx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX鎮XXX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

              三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

              申請人保證XXX其他親屬同意該協議書,否則由XXX承擔責任。

              本協議書一式叁份,申請人與被申請人各執一份,XXX市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

              申請人: 被申請人

              年 月 日 年 月 日

            仲裁協議書11

              甲方:___________________

              乙方:(身份證號碼:)___________________

              乙方于______年______月到甲方處工作,至______部門工作,______年離開工作崗位至今。

              現由乙方提出,甲、方雙方本著自愿的原則協商一致,同意從即日起雙方解除勞動關系。乙方須從本協議簽訂之日起,十個工作日內將社會保險和人事檔案關系轉移出甲方處,并辦理相關離所手續。在乙方辦理完上述手續后,甲方為乙方開具《解除勞動關系證明書》,并根據乙方的需要協助乙方向社保局申辦失業保險金待遇。

              本協議為甲乙雙方自愿協商一致簽訂的協議。協議從甲乙雙方簽字(蓋章)之日起生效。甲方雙方同意在本協議簽訂,乙方支付_________元后一個工作日內,到勞動爭議仲裁委員會以仲裁調解書的`形式予以確認。

              甲乙雙方在履行完畢上述約定的各項權利義務后,雙方之間不再存在任何權利義務關系。任何一方有違反本協議規定的,另一方有權按照國家相關規定處理。

              協議一式三份,甲、乙、勞動爭議仲裁委各保留一份。

              甲方(蓋章):___________________

              乙方(簽字):___________________

              ____年___月__日

            仲裁協議書12

              出賣人:_____________(以下簡稱甲方)

              買受人:_____________(以下簡稱乙方)

              簽訂地點:________________

              簽訂時間:____年__月__日

              甲、乙雙方就房屋買賣事項經過多次協商,一致同意訂立合同條款如下,以資共同遵守。

              一、甲方愿將自有坐落________市_________路____號房屋間,建筑面積_______平方米售賣給乙方。

              二、甲方出售給乙方的房屋東至____________,南至____________,西至____________,北至____________(附四至平面圖一張)。其房屋包括陽臺、走道、樓梯、衛生間、灶間及其他設備。

              三、上列房屋包括附屬設備,雙方議定房屋價款人民幣_____萬元,由甲方售賣給乙方。

              四、房屋價款乙方分三期付給甲方。第一期,在雙方簽訂買賣合同之日,付人民幣_______萬元;第二期在交付房屋之日,付人民幣_____萬元;第三期,在房屋產權批準過戶登記之日付清。每期付款,甲方收到后出具收據。

              五、甲方應自本合同簽訂日_______起天內將房屋騰空,連同原房屋所有權證等有關證件,點交乙方,由乙方出具收到憑證。

              六、在辦理房屋產權移轉過戶登記時,甲方應出具申請房屋產權

              移轉給乙方的書面報告。如需要甲方出面處理的,不論何時,甲方應予協助。如因甲方的延誤,致影響產權過戶登記,因而遭受的損失,由甲方負賠償責任。

              七、本合同簽訂前,該房屋如有應繳納的一切捐稅、費用,概由甲方負責。本合同發生的過戶登記費、契稅、估價費、印花稅由乙方負擔。其他稅費按有關法律規定,各自承擔。

              八、甲方如不按合同規定的日期交付房屋,每逾期1天按房價的總額3‰計算違約金給與乙方。逾期超過3個月時,乙方得解除本合同。解約時,甲方除將已收的房價款全部退還乙方外,并應賠償所付房價款同額的賠償金給乙方。

              九、乙方全部或一部分不履行本合同第四條規定的日期給付房價款時,其逾期部分,乙方應加付按日5‰計算的違約金給與甲方。逾期超過3個月時,甲方得解除本合同。解約時,乙方已付的房價款作為賠償金歸甲方所有。

              十、甲方保證其出賣給乙方的房屋,產權清楚,絕無其他項權利設定或其他糾紛。乙方買受后,如該房屋產權有糾葛,導致影響乙方權利的行使,概由甲方負責清理,并賠償乙方損失。

              十一、交屋時,乙方發現房屋構造或設備與合同約定的不符,經鑒定屬實,甲方應于1個月內予以修理,如逾期不修理,乙方得自行修理,費用在房價款中扣除。如修理仍達不到合同約定的要求,乙方得解除合同,解約時,甲方除返還全部房價款外,并按本合同第八條規定承擔違約責任。

              十二、房屋所占用的土地(包括庭院圍墻等)所有權屬于國家。乙方取得上述房屋占有相應比例的土地使用權,并依照國家法律的'規定繳納土地使用稅及其他有關費用。

              十三、爭議的解決辦法:凡因本合同引起的或與本合同有關的任何人爭議,均應提交惠州仲裁委員會進行仲裁。仲裁裁決是終局的,對雙方均有約束力。

              十四、本合同的附件與合同有同等效力。

              十五、本合同一式4份,甲乙方各執1份,另2份分別送交房產和土地管理機關辦理產權過戶登記手續。

              立約人:

              甲方:_______(簽章)乙方:(簽章)_______

            仲裁協議書13

              甲方:張三,女,28歲,xxxx年7月日生。

              乙方:xxxx文化傳播有限公司,地址,xx市長江中路X幢X室。

              法定代表人:李四,總經理,電話。

              甲方于xxx年11月進入乙方單位工作,于xxx年11月至xxx年3月期間擔任客戶經理工作,月薪20xx元并按合同款3%提成。xxx年3月至xxx年9月期間擔任演藝督導工作,月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期間,從未享受過年休假和法定休假日。至今乙方沒有為甲方人購買過社保、沒有支付過合同提成款、也未簽訂過書面勞動合同。xxx年9月14日,甲方訴乙方勞動爭議一案被蜀山區勞動爭議仲裁委員會受理(xxx)蜀勞仲案字第236號。現甲方張三與乙方xxxx文化傳播有限公司經過友好協商,依據相關法律法規,達成協議如下:

              1、乙方xxxx文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補償金等合計7500元,與年月日當日一次性付清;

              2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請求,以后不再提起與本案有關的其他仲裁請求;

              3、雙方之間就本案無其他爭議;

              4、本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,仲裁委一份,雙方共同遵守執行,本協議自雙方、授權代表簽字或蓋章之日起生效。

              甲方:乙方:

              日期:日期:

            仲裁協議書14

              甲方:

              乙方: (身份證號碼: )

              乙方于 年 月到甲方處工作,至 部門工作, 年離開工作崗位至今。

              現由乙方提出,甲、方雙方本著自愿的原則協商一致,同意從即日起雙方解除勞動關系。乙方須從本協議簽訂之日起,十個工作日內將社會保險和人事檔案關系轉移出甲方處,并辦理相關離

              所手續。在乙方辦理完上述手續后,甲方為乙方開具《解除勞動關系證明書》,并根據乙方的`需要協助乙方向社保局申辦失業保險金待遇。

              本協議為甲乙雙方自愿協商一致簽訂的協議。協議從甲乙雙方簽字(蓋章)之日起生效。甲方雙方同意在本協議簽訂,乙方支付 元后一個工作日內,到勞動爭議仲裁委員會以仲裁調解書的形

              式予以確認。

              甲乙雙方在履行完畢上述約定的各項權利義務后,雙方之間不再存在任何權利義務關系。任何一方有違反本協議規定的,另一方有權按照國家相關規定處理。

              協議一式三份,甲、乙、勞動爭議仲裁委各保留一份。

              甲方(蓋章): 乙方(簽名):

              年 月 日 年 月 日

            仲裁協議書15

              勞人仲字[20 ]第 號

              申請人:

              住址:

              委托代理人:

              被申請人:

              住所:

              法定代表人(主要負責人): 職務:

              委托代理人:

              案由及處理過程

              申請人訴稱:

              被申請人辯稱:

              本委查明:

              在本委主持下,當事人達成如下調解協議:

              本調解書經雙方當事人簽收后發生法律效力。

              仲裁員:

              書記員:

              年 月 日

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