中醫學生臨床診斷推理能力的研究論文
近幾年，隨著中醫教育的不斷發展，社會對中醫人才需求的不斷加大，中醫院校教育在學生中醫診斷推理能力培養方面逐漸開始出現一些不足和缺陷。醫教分家現象導致課堂教學內容與臨床醫療實際吻合度差。學生進入臨床實習后，不能很快轉換角色，適應臨床工作，所學知識不能靈活應用于臨床，不能很好的學以致用，學生基本知識不扎實，基本知識點往往把握不準，需要查書確證。學生分析、解決問題的能力也相對較差，給培養合格的臨床醫學人才這一目標帶來巨大的影響。此次研究主要采用自編問卷對中醫學生的診斷過程進行調查分析，從而探索中醫學生臨床診斷推理能力的發展規律，豐富中醫推理研究，為中醫理論學習提供指導;同時為中醫臨床從業者提供工作參考，有利于提高中醫臨床診斷水平。
1 臨床推理
1.1 診斷推理概念
診斷推理是指醫生從接觸患者開始到獲得確診的推理過程，是一個把觀察到的證據或表現轉換為某一或幾個疾病名稱的過程。證據或表現由四類事實或資料組成，即病史、癥狀、體征、實驗室或X線檢查結果[3]。臨床醫師的診斷推理過程往往是無意識的，即使作為臨床教員，這個意識活動的機制也往往不能內省。
1.2 臨床推理模式
1.2.1 假設-驗證的推理模型 假設-驗證的推理模型是最經典的推理模型。此模型將診斷的過程分成了四個階段：(1)假設生成階段，列舉出一系列與患者主訴相符的疾病。(2)信息搜索階段，進一步搜索與疾病假設有關的資料。(3)資料解釋階段，判斷所搜集到的資料與目前假設的疾病之間的關系。(4)假設評價階段，接受還是拒絕目前的假設，或者按照可能性給出一個等級。此模型基本上采用后推的推理策略，專家與新手都會采取這種策略。這與中醫診療時持有的信念是一致的。
1.2.2 情境推理模型 Groen的醫療診斷推理理論是建立在馮迪克和欽斯基的情境模型理論基礎之上的。馮迪克認為，在讀者的工作記憶中對文本會形成兩種不同的表征：文本背景的表征和情境模型的表征。文本背景是所輸入的論述的句法上的表征。情境模型則是事件、行為和人物的認知表征。文本背景決定了即時的回憶，而情境模型則決定了問題解決的性質。情境模型基本上與心理模型相似。文本閱讀能同時創建起一個命題的背景和一個框架基礎的情境模型。推理能進一步精致情境模型。所謂的專長就體現在個體形成情境模型的能力中。個體所擁有的關于形成情境模型的規則越多，所形成的情境模型也越令人滿意。當個體意識到情境模型的不正確性和不完整性，就會停止前推的過程而采用后推的方法，但這并不會減少專家的前推。
2 中醫診斷思維
2.1 中醫診斷思維概念
中醫診斷思維是中醫診斷疾病活動中表現的思維，通過比較辨別、辨認和判斷望、聞、問、切四診活動收集的資料來認識疾病。其中，辨別病證階段為理性思維，是中醫家把握疾病本質的主要階段。四診活動屬于宏觀認識的感性認識階段，是中醫醫師收集資料的過程，通過癥狀比較、取象比類等思維方法進行辨證，其結果直接影響診斷和治療。辨證要全面精煉、靈活規范，以揭示當前階段疾病的病理本質，從而指導診斷和治療。臨床可用的辨證思維方法很多，但應根據疾病具體情況選用合適的思維方法，以增加辨證的準確性。
2.2 中醫診斷思維模式
中醫學經過長期的醫療實踐，不斷發展深化對辨證的認識，形成了多種辨證方法，如八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證以及病因辨證、氣血津液辨證等。由于辨證的思維方法和臨床信息、資料來源不同，臨床辨證模式也不盡相同。
2.2.1 指標辨證模式 指標辨證模式是在中醫證型研究的基礎上，結合西醫確定每一證型的理化指標，在診斷過程中套用相關的指標為依據進行辨證是中西醫臨床結合的辨證模式。運用在技能訓練，易引導學生把西醫的知識與中醫知識機械結合，不利學生中醫辨證思維方法的形成掌握。
2.2.2 單癥辨證模式 單癥辨證模式具有直覺性思維的特點，其必須建立在豐富的臨床實踐基礎之上，要求醫生對各種或某種疾病的全過程，及臨床表現的主次矛盾的準確的定位必須非常熟悉。其缺點是患者表達能力會影響辨證準確性，醫生易主觀臆斷或犯以偏概全的錯誤。
2.2.3 系統辨證模式 系統辨證模式是在中醫基礎理論指導下，在八綱辨證、臟腑辨證的基礎上，結合多種辨證方法，綜合分析四診所收集的臨床資料，并辨別為某種證候的模式。這種辨證模式比較符合中醫整體觀念，也比較容易保持理法方藥的一致，是一種整體性思維方式，對臨床資料完整性要求較高。缺點是辨證方法較多，不同的辨證方法結論也不盡相同。
2.2.4 癥狀貢獻度辨證模式 朱氏認為，臨床上的癥狀很多，每一癥狀對各病、證的都有診斷意義，但不一定是一對一的直接關系，即一個癥狀對多種病或證，具有不同的診斷價值，每一個病或證的診斷，則往往需要根據多種臨床表現才能明確。為此，對每一癥狀對某一病證辨證的貢獻度，以分值的方式進行界定各證的診斷的通用值，即當各癥狀對各辨證要素貢獻度之和達到或超過時，則這些辨證要素的診斷成立。這種模式比較客觀具有臨床參考價值，但問題是中醫臨床辨證思維過程體現的不太充分，應用難度大。
國內對中醫診斷推理的研究主要基于個人經驗的總結，這些總結頗具經驗價值，具有形象性、概括性、融通性、理論性的特征，但缺少實證。國外研究則側重于從認知心理學的角度去考察醫療診斷推理能力背后的機理問題，他們對醫療診斷推理能力背后機制的探討主要從信息加工的觀點出發。
參考文獻
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