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2017年口腔執業醫師口腔組織病理學考點：口腔粘膜
導語：口腔粘膜病是指除腫瘤以外，發生在口腔粘膜和軟組織的疾病。口腔粘膜病病種較多，患病率較低，病損多種多樣，病因復雜，有些病與全身因素關系密切,在診治過程中要有整體觀念。以下是詳細內容介紹。
概述：
皮膚為體表提供干性被覆，粘膜則為腔隙(與外界相通)表面提供濕性襯覆組織。口腔粘膜指覆蓋于口腔表面，前借唇紅與唇部皮膚相連，后與咽部粘膜相連。
第一節 基本組織結構
上皮(表皮)
固有層(真皮，但無皮膚附屬器)
粘膜下層(部分粘膜有)
一、上 皮
種類：復層鱗狀上皮 不全角化
非角化
角質形成細胞
上皮細胞
非角質形成細胞
(一)角質形成細胞
1、基底層
光鏡：上皮最深層，一層立方形或矮柱狀細胞;胞核圓、染色深、胞質相對較少
電鏡：與結締組織相連接處形成半橋粒，附著在基板上。
2、棘層
光鏡(1)位于基底層上層，多層體積較大的多邊形細胞，上皮中層次最多。
(2)胞核圓形，位于中央，1-2個核仁
(3)細胞間橋，牙齦和硬腭上皮明顯
電鏡：細胞間橋即細胞間橋粒連接
構成橋粒的蛋白：
(1)橋粒鈣依賴性粘蛋白(跨膜蛋白) ------橋粒芯蛋白、橋粒膠蛋白
(2)膜內附著斑的蛋白(連接蛋白)------橋粒斑珠蛋白、橋粒斑蛋白
作用：維持上皮的完整性。
受到破壞----尋常性天皰瘡。
3、顆粒層
光鏡：2~3層細胞組成
胞質內含嗜堿性透明角質顆粒，染色深，胞核濃縮。
表面正角化，此層明顯;表面不全角化，此層可不明顯。
作用：透明角質顆粒的主要成分是纖絲聚集蛋白原，它是在棘細胞層形成的蛋白質，有利于細胞內鈣的貯存。
4、角化層
光鏡：位于上皮最表層，細胞扁平，體積大
正角化：細胞器及細胞核消失，胞質內充滿角蛋白，細胞間橋消失;紅染的條索。
不全角化：含有濃縮的未消失的細胞核
角化鱗狀上皮
細胞膜消失，取而代之的是由交聯的蛋白質和脂類形成的所謂角化包膜。是上皮屏障的主要構成成分。并且和胞內角蛋白相交聯。
角化包膜具有高度抗溶解性，較強的柔韌性，能很好的保護上皮深層的上皮細胞。
非角化的鱗狀上皮
(1)基底層
(2)棘層
(3)中間層
(4)表層
(二)非角質形成細胞
共同特點:切片下胞質不著色，因此稱為透明細胞。
1.黑色素細胞 (melanocyte)
位于基底層
胚胎第11周由神經嵴細胞遷移而來
光鏡：胞質透明，胞核圓形或卵圓形;
特殊染色:胞質有樹枝狀突起深入基底細胞之間.
臨床:牙齦、硬腭、頰和舌常見黑色素沉著，也是黑色素性病變的好發部位
2. 朗格漢斯細胞 langerhans cell
主要位于棘層，少量位于基底層
也呈樹枝狀，來自于造血組織
光鏡:胞質透明，核深染
功能:與粘膜的免疫有關
可通過固有層淋巴管進入局部淋巴結
3. 梅克爾細胞 merkel cell
來自于神經嵴，位于基底層，在咀嚼粘膜上皮中多見
一種壓力或觸覺感受細胞
光鏡：染色較淺
電鏡:一般無樹枝狀突起;電子致密性膜被小泡，內含神經遞質。在鄰近與神經末梢形成的突觸樣連接的胞質中，常見此小泡，可釋放神經遞質，引發沖動。
(三)上皮與結締組織交界
基底膜區
上皮與固有層結締組織緊密結合：上皮嵴+乳頭狀突起
上皮釘突epithelial peg：常規切片中與固有層乳頭交錯的上皮嵴
電鏡
半橋粒
基底膜：上皮和固有層之間的膜性結構.三部分-------透明板;密板;網板.
深部的部分纖維
半橋粒
特點:在基底細胞的胞膜內側可見電子致密的附著斑,稀薄內的角蛋白絲插入該附著斑內.
組成:
附著斑蛋白----BP230和網蛋白
跨膜蛋白-------BP180和整合素a6, *4
1、透明板lamina lucida
厚約45nm，緊鄰上皮基底細胞，為電子密度小的板狀結構。在與基底細胞半橋粒相對應的區域電子密度高
2、密板lamina densa
厚約50nm，位于透明板深面，為顆粒狀或細絲狀物質。電子密度較高。
基板：透明板+密板;來自于上皮基底細胞。
3、 網 板lamina reticularis
緊鄰固有層，電子密度較密板低
較透明板和密板厚，由錨纖維構成
錨纖維(Ⅶ型膠原)：相對纖細的半環形纖維，其兩端埋入密板中
固有層的膠原纖維穿過錨纖維的環狀空隙與密板緊密連接
二、固有層lamina propria
由致密結締組織組成
伸入上皮部分的乳頭稱為乳頭層，其余部分稱網狀層
乳頭層膠原纖維較細，排列稀疏，咀嚼粘膜乳頭較長;
網狀層在被覆粘膜較發達
血管和神經纖維通過網狀層進入乳頭層，形成毛細血管網和神經末梢
固有層深面可有粘膜下層或直接附著在骨膜上
基本細胞成分是成纖維細胞，有合成和更新纖維及基質的功能
細胞外間質主要是膠原纖維，Ⅰ型90%，Ⅲ型8%
固有層對上皮細胞的分化具有調控作用
三、粘膜下層
疏松結締組織，內含小涎腺、較大血管、淋巴管、神經及脂肪
為固有層提供營養及支持
主要分布在被覆粘膜
口腔粘膜的分類及結構特點
1. 咀嚼粘膜: 牙齦、硬腭粘膜
2. 被覆粘膜: 唇、頰、舌腹、口底.軟腭、口腔前庭、牙槽粘膜等
3. 特殊粘膜: 舌被粘膜
一.咀嚼粘膜
1.咀嚼時承受壓力和摩擦
2.上皮有角化，正角化,不全角化
3.棘層細胞間橋明顯
4.固有層厚,乳頭層多而長,與上皮嵴形成良好的機械附著.
5.固有層直接附著在骨膜上,或借黏膜下層與其附著.--------與深部附著牢固
1、牙齦粘膜
腭粘膜 硬腭(前2/3)軟腭(后1/3)
硬腭粘膜 淺粉紅色 角化層較厚，正角化為主
根據有無粘膜下層分為：牙齦區和中間區
脂肪區和腺區
腺區內的腺體與軟腭的腺體連為一體，為純粘液腺。
切牙乳頭(腭乳頭):前方正中;下方退化的鼻腭管的口腔部分
腭皺襞:硬腭前方側部的粘膜皺襞
上皮珠:牙發育的上皮剩余.
2.軟腭 屬于被覆粘膜 粘膜下層含腭腺
二、被覆粘膜
1.表面光滑、粉紅色、無角化
2.固有層含纖維纖細,與結締組織界面比較平坦,乳頭短粗.
3.較疏松的粘膜下層
4.富有彈性，有一定活動度
1、唇
唇粘膜、皮膚、唇紅
唇粘膜為較厚的復層鱗狀上皮，中間層較后，固有層為致密的結締組織
乳頭短而不規則
粘膜下層含小涎腺、脂肪，深部附著于口輪匝肌
唇紅上皮有角化，透明度較高
固有層的乳頭狹長,含毛細血管袢多
唇紅深部無小涎腺及粘液腺，故易干裂
唇部皮膚有角化，真皮和皮下有皮膚附屬器
五、頰粘膜
頰腺
異位皮脂腺(福代斯斑)
2、頰粘膜
固有層結締組織較致密，粘膜下層較厚，脂肪較多，有較多的小涎腺成為頰腺。
頰粘膜借粘膜下層附著于頰肌，有一定張力，咀嚼時不出現皺褶
福代斯斑Fordyce spot：口角后方的咬合線區，有時可出現成簇的粟粒狀淡黃色小顆粒，為異位的皮脂腺
3、口底和舌腹粘膜
口底粘膜較薄，松弛地附著于深部組織。固有層乳頭短，粘膜下層含脂肪組織。舌下皺襞處有舌下腺。
舌腹粘膜光滑而薄，結締組織乳頭多而短。粘膜下層不明顯，粘膜緊接舌肌束周圍的結締組織。
4、軟腭粘膜
與硬腭粘膜相延續，色較深
固有層血管多
固有層與粘膜下層之間有彈力纖維分隔
粘膜下層含粘液腺
三、特殊粘膜
特殊性:
舌乳頭、味蕾
功能上是咀嚼粘膜,但又有一定延伸度,屬于被覆黏膜.
舌背粘膜上皮為復層鱗狀上皮，無粘膜下層。
舌肌纖維分布于固有層，使得舌背粘膜不易滑動
1、絲狀乳頭filiform papilla
特點:數目最多，舌尖最多
形狀:尖端多向后方傾斜，末端具有毛刷樣突起.
組織學特點：上皮淺層常有角化并不斷剝落.
若角化剝落延緩，同時與食物殘渣、唾液、細菌等混雜，附在乳頭表面，形成舌苔。
2、菌狀乳頭fungiform papilla
數目較少，分散于絲狀之間
位于舌尖和舌側緣
色紅，呈圓形頭大頸細的突起狀
上皮較薄，無角化，固有層血管豐富
3、輪廓乳頭 vallate papilla
體積最大，數目最少，
分布:沿界溝前方排成一列
矮柱狀，每個乳頭四周均由深溝(輪廓溝)
表面有角化，乳頭側壁上皮無角化
4.葉狀乳頭 (foliate papilla)
分布：舌側緣后部
數目、形狀：在人類已退化為約5-8條平行皺襞
味蕾 taste bud
分布：輪廓狀乳頭的側壁，菌狀乳頭、軟腭、會厭等處的上皮
菌狀乳頭：甜、咸
葉狀乳頭：酸
輪廓乳頭、軟腭、會厭：苦。
光鏡：暗細胞、亮細胞,味孔.
電鏡:Ⅰ型：暗細胞，占60%
Ⅱ型：亮細胞，占30%
Ⅲ 型：占7%(味細胞)
Ⅳ型：基底細胞，占3%左右
舌濾泡：舌根粘膜表面圓形或卵圓形的小突起,內含淋巴小結.
一、口腔粘膜的功能
抵抗機械刺激和限制有害物質侵入
組織結構與功能相適應
感覺功能：疼痛、觸動.溫度味覺
與唾液的分泌及某些藥物的滲透 性吸收有關
二、增齡變化
上皮萎縮變薄，釘突變短
絲狀乳頭減少，葉狀乳頭可增加;如維生素B等缺乏時，變化更明顯。
結締組織總量減少，成纖維細胞收縮，玻璃樣變，彈力纖維增多
血管變化：頰部血管痣，舌腹靜脈曲張性小結
感覺功能下降
小涎腺明顯萎縮
老年患者，絕經后女性
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