中西醫執業醫師考試兒科學考點分析：第一單元

2017中西醫執業醫師考試兒科學考點分析：第一單元

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　　第一單元　兒科學基礎

　　細目一：小兒年齡分期與生長發育

　　要點：

　　1.年齡分期標準

　　2.各年齡期特點及與預防保健的關系

　　3.體格生長發育常用指標

　　4.各年齡段呼吸、脈搏、血壓常數

　　5.小兒生長發育規律

　　6.小兒感覺、運動和語言發育

　　【年齡分期標準及各年齡期特點及與預防保健的關系】

　　一、胎兒期

　　從卵子和精子結合到小兒出生，屬于胎兒期。目前國內將胎齡滿28周至出生后7足天，定為圍生期。胎兒完全靠母體生存，母體的健康狀況對胎兒影響很大，故孕期保健十分重要。妊娠期應注意防止感冒和病毒感染，避免接觸有害物質，定期體檢。

　　二、新生兒期

　　從出生后臍帶結扎開始，至生后滿28天，稱為新生兒期。此期死亡率高，應特別預防新生兒疾病，如新生兒寒冷綜合征、新生兒敗血癥、新生兒肺炎等疾病。

　　三、嬰兒期

　　出生28天后至1周歲為嬰兒期。為出生后生長發育最迅速的時期。但此期從母體內獲得的抗體逐漸消失，自身免疫功能尚未成熟，易患感染性疾病 ，應做好計劃免疫。

　　四、幼兒期

　　1周歲后至3周歲為幼兒期。此期小兒活動范圍較廣，智力發育較前突出，但對危險事物的識別能力差，因此要注意加強營養，開發智能及防止意外事故，加強傳染病預防 。

　　五、學齡前期

　　3周歲以后(第4年)到入小學前(6～7歲)，稱為學齡前期。此期兒童易患腎炎、風濕熱等疾病 。

　　六、學齡期

　　從6～7歲至12～14歲，稱為學齡期。學齡期 6～7歲至12～14歲，稱為學齡期。此期體格穩步增長，腦的形態發育已基本與成人相同。此期應注意預防近視眼和齲齒 。

　　七、青春期

　　女孩從11～12至17～18歲，男孩從13～14至18～20歲，稱為青春期。此期生殖系統發育迅速，第二性征逐漸明顯，應進行生理、心理衛生和性知識教育 。

　　【體格生長發育的常用指標】

　　1.體重 正常小兒出生時的體重平均為3kg ，前半年每月平均增加700g，粗略估計小兒的體重公式：

　　1周歲內：1～6個月體重(kg)=出生時體重+月齡×0.7

　　7～12個月體重(kg)=6+0.5×月齡

　　2歲～12歲：體重(kg)=年齡×2+8

　　2.身長(高) 正常新生兒出生時的身長平均約50cm，第一年內增長最快，約生長25cm，1歲時身長約75cm，第二年增長稍慢，約1Ocm。以下公式粗略估計2～12歲身高：

　　身長(高)(cm)=年齡×7+70

　　3.頭圍 新生兒頭圍平均34cm ，第一年的前3個月和后9個月頭圍都約增長6cm，1歲時頭圍為46cm，2歲時達48cm 。頭圍測量在2歲前最有價值，頭圍過大常見于腦積水和佝僂病后遺癥，過小見于腦發育不全及小頭畸形 。

　　4.胸圍 沿乳頭下緣水平繞胸一周的長度為胸圍。出生時胸圍平均32cm，1～1.5歲時頭圍胸圍相等。

　　5.囟門 前囟約在1～1.5歲時閉合 ，前囟檢查對兒科臨證很重要。早閉或過小見于頭小畸形;遲閉或過大見于佝僂病、克汀病或腦積水 ;前囟飽滿為顱內壓增高，常見于腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等疾病;前囟凹陷見于極度消瘦或脫水者。

　　6.脊柱 脊柱的變化反映椎骨的發育情況。3個月的嬰兒能抬頭時，出現凸向前的頸曲;6個月后會坐時，出現凸向后的胸曲;1歲會走時，出現凸向前的腰曲。

　　7.牙齒 牙齒分為乳牙及恒牙兩種。約自6個月起(4～10個月)乳牙開始萌出，12個月尚未出牙可視為異常，2歲以內乳牙的數目約為月齡減6。乳牙共20個，最晚2歲半出齊 。6～7歲乳牙開始脫落換恒牙。17～30歲恒牙出齊，共28～32個。

　　【各年齡段呼吸、脈搏、血壓常數】

　　1.各年齡小兒每分鐘呼吸、脈搏次數

　　新生兒心率在120～140次/分，呼吸為其1/3，2～3歲100～120次/分。8歲以后接近成人。呼吸為其1/4。

　　2.血壓

　　收縮壓(mmHg)：80+年齡×2

　　舒張壓(mmHg)：收縮壓×2/3

　　【生長發育規律】

　　1.一般規律

　　(1)頭尾生長規律：小兒生長為先頭部后下肢。

　　(2)由近及遠規律：先軀干后四肢。

　　(3)初級到高級：智能發育為先感性認識后理性認識。

　　(4)由簡單到復雜。

　　(5)由粗到細：動作的發育為先粗運動后精細運動。

　　2.各器官生長速度不平衡 小兒生長是不斷進行的，但各器官的生長速度有其階段性。一般體格發育在出生半年內生長速度最快 ，以后逐漸減慢，到青春期又稍加快;神經系統先快后慢;生殖系統先慢后快;淋巴系統先快 ，在學齡期超過正常，以后逐漸減慢并恢復到成人水平。

　　【感覺、運動及語言發育】

　　1.感覺的發育

　　(1)視覺：新生兒已有視覺感應功能，瞳孔有對光反應，但視覺不靈敏，只能短暫注視較近處(15～20cm內)緩慢移動的物體，可出現一時性斜視和眼球震顫，3～4周內消失。1個月可凝視光源，開始有頭眼協調;3～4個月看自己的手;4～5個月認識母親面容，初步分辨顏色，喜歡紅色;1～2歲喜看圖畫，能區別形狀，5歲能區別顏色，視力0.6～0.7，6歲后視力達1.0。

　　(2)聽覺：出生時聽力較差;3～7日后聽覺已相當好;3～4個月時頭可轉向聲源 ;7～9個月時能確定聲源;1歲時聽懂自己的名字;2歲后能區別不同聲音;4歲聽覺發育完善。

　　2.運動的發育 小兒運動發育的規律是自上而下(頭→軀干→四肢)、由近及遠(先抬肩、伸肩，再對手握物至手指取物)、先取后舍(先握物而后放手)、從不協調到協調(3～4個月嬰兒看到玩具會手足亂動但拿不到，5個月以后就能一把抓住)。小兒運動分為粗運動和精細運動兩種。

　　(1)粗運動：如抬頭、翻身、坐、爬、站穩、走、跑、跳等。一般小兒3個月俯臥時可以抬頭，6～7個月能獨自坐穩，8個月會爬，1歲能行走，2歲會跳，3歲才能快跑。

　　(2)精細運動：指手指的精細動作。4個月時兩手可以握物;9～10個月時食指和拇指可以捏起細小的東西;1歲時可握筆亂畫;2～3歲會用筷子;4歲能自己穿農、繪畫及書寫。

　　3.語言的發育 語言的發育要經過發音、理解、和表達三個階段，其發育與智能發育密切相關。新生兒會用哭聲表達饑餓或疼痛。2～4個月是咿呀發音階段;6～7個月能發出“爸爸”、“媽媽”等復音;1歲時能叫出物品名字，如燈、碗;1.5歲～2歲能講2～3個字的詞組，能認識和指出身體各部位，能用代名詞等;3～4歲能說短歌謠、唱歌;5～6歲能講完整故事。。

　　細目三：小兒喂養與保健

　　【營養基礎】

　　胎兒依靠孕母供給營養，出生后營養素則主要來自所攝取的食物。小兒營養與成人不同之處在于其需要保證不斷生長發育所需的各種營養素和能量，故良好的營養可促進生長發育。營養不足則可導致生長發育遲緩，甚至引起營養不良病癥。

　　【能量、營養物質、水的供應】

　　1.能量的需要 小兒能最的需要分五個方面：即基礎代謝、生長發育、食物的特殊動力作用、活動所需、排泄消耗 。以上五方面所需熱量的總和，稱為能量需要的總量。1歲以內嬰兒能量需要的總量為每日460kJ/kg(110kcal/kg) ，以后每增加3歲減去42kJ/kg(10kcal/kg) ;到15歲每日約為250kJ/kg(60kcal/kg)。

　　2.營養物質 營養物質包括蛋白質、脂肪、糖、維生素與礦物質、水 。其中，蛋白質所供熱量占總熱量的10%～15% 。構成人體蛋白質的氨基酸有二十余種，其中8種必須由食物供給。脂肪是供給熱量的重要來源，占總熱量的25%～30% ，嬰幼兒需要脂肪量每日4～6g/kg，6歲以上需要每日3g/kg。糖類是人體熱量的主要來源，占總熱量的50%～60% ，每克糖產熱17.2kJ，嬰兒需糖量每日10～12g/kg，2歲以上小兒需糖量約每日10g/kg。維生素與無機鹽每日需要量甚微，雖不產生熱量，但對維持生長發育與生理功能均不可缺。

　　3.水的供應 正常嬰兒需水量為每日100～150mL/kg ，1～3歲約需每日110mL/kg，以后每隔3年減少每日25mL/kg。成人需水量為每日50mL/kg。

　　【母乳喂養的優點和方法】

　　優點：母乳是嬰兒最適宜的天然營養品。母乳營養豐富，蛋白質、脂肪、糖之比例為1：3：6 ;母乳易于消化、吸收和利用;含有豐富的抗體和免疫活性物質，有抗感染和抗過敏的作用;母乳溫度適宜、經濟、衛生;母乳喂養能增進母子感情;產后哺乳可刺激子宮收縮，促其早日恢復。

　　方法：①時間：主張正常足月新生兒出生半小時內就可開奶，滿月前堅持按需喂哺 ，隨著月齡增長逐漸定時喂養，每次哺乳不宜超過20分鐘;②方法：取坐位;③斷奶：一般在10～12個月可完全斷奶，最遲不超過一歲半 。

　　【人工喂養的基礎知識】

　　由于各種原因母親不能喂哺嬰兒時，可選用牛、羊乳等，或其他代乳品喂養嬰兒，稱為人工喂養。人工喂養不如母乳，但如能選用優質乳品或代乳品，調配恰當，供量充足，注意消毒，也能滿足小兒營養需要，使生長發育良好。

　　牛乳是最常用的代乳品，所含蛋白質雖然較多，但以酪蛋白為主，酪蛋白易在胃中形成較大的凝塊，不易消化;另外，牛乳中含不飽和脂肪酸少，明顯低于人乳，牛乳中乳糖含量亦低于人乳。奶方配制包括稀釋、加糖和消毒三個步驟。稀釋度與小兒月齡有關，生后不滿2周采用2：1奶(即2份牛奶加1份水);以后逐漸過渡到3：1或4：1奶;滿月后即可進行全奶喂養。加糖量為每100mL加5～8g;嬰兒每日約需加糖牛奶110mL/kg(100ml奶提供65kcal/kg，加上糖后約為100kcal/kg.嬰兒需要110kcal/kg)，需水每日150mL/kg。

　　【輔助食品的添加原則 】

　　添加輔食時應遵照循序漸進的原則進行。添加輔食的原則有：①從少到多 ，以使嬰兒有一個適應過程;②由稀到稠 ，如從米湯開始到稀粥，再增稠到軟飯;③由細到粗 ，如從菜汁到菜泥，乳牙萌出后可試食碎菜;④由一種到多種 ，習慣一種食物后再加另一種，不能同時添加幾種。如出現消化不良應暫停喂食該種輔食，待恢復正常后，再從開始量或更小量喂起;⑤天氣炎熱和嬰兒患病時，應暫緩添加新品種。

　　【小兒保健的主要內容、傳染病管理和計劃免疫】

　　1.各年齡保健原則及重點

　　(1)胎兒期及圍生期保健：兒童保健實際應從其父母婚前做起，胎兒的正常發育與孕母健康密切相關，母親的遺傳、營養、疾病、環境、生活、情緒等都可影響到胎兒，故胎兒期保健應以孕母保健為重點。強調精神調攝，可令氣血安和，身心健康，此外應調攝飲食，勿亂服藥，謹避六淫，預防各種感染，定期監測，以便早期發現異常。

　　(2)新生兒保健：此期發病率、死亡率都極高，尤以出生第一周為顯，故對新生兒在第一個月應訪視2～3次，了解小兒出生后健康、喂養、疾病等情況，進行全面體格檢查，隨時進行具體指導和示范。

　　(3)嬰幼兒保健：嬰幼兒易患呼吸系統、消化系統等感染性疾病及小兒傳染病，發病率及死亡率仍高，故應提倡母乳喂養，合理添加輔食;定期體格檢查，進行生長發育監測，及時發現異常;合理安排小兒生活，培養良好的生活習慣;完成基礎計劃免疫。

　　(4)學齡前期兒童保健：此期應繼續監測生長發育，隨時進行缺點矯治;重視早期教育，培養小兒獨立生活能力及良好的品德;加強體格鍛煉，增強體質;防止意外事故，加強傳染病防治。

　　(5)學齡期及青春期保健：此期小兒處于長身體、長知識階段，應保證營養，加強體格鍛煉;培養良好的生活、衛生習慣;加強品德教育，培養良好的性情、脾氣;重視青春期衛生，對中學生進行青春期生理衛生和心理衛生教育。

　　2.傳染病管理 對患者必須做到早診斷、早治療、早隔離，管好傳染源，減少交叉感染，控制播散 。應做到：①建立健全疫情報告制度，及時隔離患者或轉傳染病院，對污染的衣物、環境進行消毒，對接觸的易感者進行必要的'預防措施;②在集體兒童機構定期開展某些傳染病及寄生蟲病的普查，并宣傳這些疾病的防治知識;③集體兒童機構應建立健全各種衛生制度，其工作人員應定期體檢，重點查病毒性肝炎、慢性痢疾、結核病、滴蟲等及帶菌者;④經常進行清潔衛生大掃除，消滅蠅、蚊、虱、恙蟲等昆蟲媒體，注意個人衛生、環境衛生、飲食衛生，切斷傳播途徑。

　　3.計劃免疫的實施 應注意按期完成各種預防接種，建立預防接種檔案。1歲內嬰兒需完成卡介苗、脊髓灰質炎三型混合疫苗、百日咳、白喉、破傷風類毒素混合制劑、麻疹減毒疫苗及乙型肝炎病毒疫苗等預防接種。此外，根據流行地區、季節進行乙型腦炎疫苗、流行性腦脊髓膜炎疫苗、風疹疫苗、流感疫苗、腮腺炎疫苗、甲型肝炎病毒疫苗等的接種。

　　細目二：小兒生理病理特點

　　一、小兒生理特點

　　1.臟腑嬌嫩，形氣未充 臟腑即人體的器官系統，嬌嫩即嬌氣、稚嫩。陽化氣，陰成形。形為有形之物，指形體結構，即五臟六腑、四肢百骸、筋肉骨骼、精血津液等。氣指生理功能，如肺氣、脾氣。充，即充盛、充實。臟腑嬌嫩，形氣未充是指小兒時期的各系統和器官的形態發育及生理功能均處在需要不斷成熟和完善的過程中。

　　2.生機蓬勃，發育迅速 生機指生命力、生長狀態。生機蓬勃，發育迅速，是指臟腑形態結構的成熟、生理功能的完善是一個不斷進行的連續過程。年齡越小，生長發育的速度也越快。

　　二、小兒病理特點

　　1.發病容易，傳變迅速 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，加以寒溫不能自調，乳食不知自節，一旦調護失宜，外易為六淫所侵，內易為飲食所傷，因此，外感時邪和肺、脾、腎三臟病證更為多見。

　　肺主氣，司呼吸。小兒“肺常不足”。除反映在解剖、生理上，也表現在免疫上。外邪襲表，侵犯肺系，肺失清肅，易致感冒、咳嗽、哮喘、肺炎及時行諸病，體現出“肺為嬌臟，難調而易傷”的特點。

　　脾為后天之本，運化水谷、輸布精微為氣血生化之源，與此相比，小兒消化系統的發育及運化功能就顯得相對不足。若感受外邪或飲食不能自節，皆可損傷脾胃，使胃納與脾運的功能發生紊亂，產生嘔吐、泄瀉、厭食、積滯、疳證等病證，成為“脾常不足”在病理方面的具體表現。

　　腎藏精，為先天之本、生命之根 。小兒的骨髓、腦髓、齒、發、耳等的正常發育與功能都與腎有著密切的關系，故稟賦不足可出現先天性疾病和遺傳性疾病等，表現腎陽虛的證候。

　　小兒發病，也易動肝風，出現高熱、驚厥、昏迷，常見于小兒各種熱性病，稱為“肝常有余”。小兒病后變化迅速，具體表現在病程中寒熱虛實容易相互轉化或同時并見。錢乙將此概括為“易虛易實”、“易寒易熱” 。

　　2.臟氣清靈，易趨康復 清靈，即清嫩靈活。小兒臟腑，少七情之傷，，處在生機蓬勃、活力充沛的發育過程中，特異性與非特異性免疫功能都在不斷增長、完善，故小兒患病，較成人易趨康復。《景岳全書·小兒則》說：“其臟氣清靈，隨撥隨應，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈，非若男婦損傷積痼癡頑者之比”。

　　三、小兒稚陰稚陽學說的意義

　　“稚陰稚陽”之說表述了小兒機體柔弱，陰陽二氣均較幼稚，形體和功能未臻完善的一面，而“純陽”之說恰指生長迅速。 由于稚陰稚陽，才需要迅速生長，由于生長旺盛，又使小兒形與氣、陰與陽均顯得相對不足，共同構成了小兒生理特點的兩個方面。

　　細目四：小兒診法概要

　　【兒科望診的主要內容及臨床意義】

　　望診包括整體望診和局部望診兩部分。

　　1.整體望診包括神、色、形、態四部分。

　　(1)望神：神，是臟腑功能與氣血津液的外在表現，也指意識、精神狀態和思維活動。神，反映在目光、面色、表情、意識和體態上，故應從局部到整體仔細觀察。目為心之使、肝之竅，內通于腦，五臟六腑之精氣皆上注于目，故察目是望神的重點 。

　　有神 ：黑睛圓大，目光炯炯，轉動靈活，精神充沛，表情活潑，常可逗樂。其面色紅潤，呼吸調勻，四肢活動自主，此為臟氣清靈，氣血調和。有神是健康的表現，即使有病，也輕淺易治。

　　無神 ：目光呆滯，精神萎靡，面色晦暗，疲乏嗜睡，呼吸不勻，肌肉痿軟，為有病或病情較重。

　　(2)望色：小兒面部皮膚薄嫩，故氣血盈虧、色澤變化易于顯露。色澤即顏色與光澤，皮膚顏色分青、白、黃、赤、黑五種，簡稱五色。面呈紅色，多主熱證;面呈白色，多主寒證虛證;面呈黃色，多為體虛、濕盛;面呈青色，主寒、主痛、主驚、主瘀;面呈黑色，主寒證、腎虛、痛證、瘀證、水飲內停。

　　(3)望形體：應按順序觀察頭囟、軀干、四肢、毛發、指甲等部位。凡毛發潤澤、皮膚柔韌、肌肉豐滿、筋骨強健、神態靈活者，屬胎稟充足，營養良好，是身體健康的表現。毛發萎黃、皮膚干桔、筋骨軟弱、肌瘦形瘠、神態呆滯者，多為稟賦不足，或后天營養失調。

　　頭方發少、囟門遲閉，可見于佝僂病。

　　頭大頸縮、前囟寬大、頭縫裂開、眼珠下垂者，見于解顱 。

　　皮膚干燥、缺少彈性、伴眼眶凹陷者，為脫水 征象。

　　(4)望姿態：“陽主動，陰主靜”。

　　喜伏臥者，多為內傷乳食;

　　喜蜷臥者，多為內寒或腹痛;

　　翻滾不安，呼叫哭吵，雙手捧腹，多為腹痛;

　　端坐喘促，痰鳴哮吼，多為哮喘;

　　氣促鼻煽，胸肋凹陷，常為肺炎喘嗽。

　　2.局部望診 包括頭面、苗竅、指紋、二便及斑、疹、痧、痘。

　　(1)舌象：小兒舌體柔軟，活動自如，顏色淡紅。望診包括望舌質和舌苔。

　　舌質：正常舌質呈淡紅，不胖不瘦，潤澤柔軟，活動自如。舌質淡白為氣血虧虛。

　　舌苔：外感初起，病在衛表，舌苔薄白;薄白而干，或嫩黃者，為外感風熱;薄白而潤者，為外感風寒。

　　(2)察目：首先觀察眼神，若黑睛圓大、光亮靈活，為肝腎氣血充沛;眼無光彩，二目無神，為病態;兩目凝視，或直或斜，多為肝風內動;瞳孔散大，對光反射遲鈍，病多危重;瞳孔縮小，多為熱毒內閉，見于中毒(有機磷、毒蕈或某些藥物)。注意眼窩有無凹陷，眼瞼有無浮腫、下垂，結膜有是否充血、鞏膜是否黃染。

　　(3)望鼻：鼻塞，流清涕，伴有噴嚏，為風寒感冒;鼻流黃濁涕者，多為風熱客肺;鼻流濁涕，有腥臭而反復難愈者，多為肺經郁熱，常見于鼻淵;鼻衄為肺經有熱，血熱妄行 ;鼻孔干燥，為肺熱傷津，或燥邪犯肺;鼻翼煽動，兼有高熱者，多為邪熱壅肺 。

　　(4)望口：依次觀察口唇、口腔黏膜、齒齦及咽喉。

　　唇干櫻紅，多為暴瀉傷陰 ;

　　上下唇緊閉者，多為風邪入絡或肝風內動。

　　口腔、舌部黏膜破潰糜爛，滿口白屑，狀如雪花，為脾經郁熱，多見于鵝口瘡;

　　兩頰黏膜有針尖大小的白色小點，周圍紅暈，為麻疹黏膜斑。

　　牙齦紅腫多屬胃火上炎;咽紅乳蛾腫大，為外感風熱或胃熱之火上炎;

　　咽部有灰白色假膜，輕拭不去，重擦出血，白膜復生，常為白喉 。

　　(5)察耳：耳內流膿，牽耳作痛者，為肝膽火盛，見于化膿性中耳炎。

　　若以耳垂為中心的彌漫腫脹疼痛，則為流行性腮腺炎。

　　(6)望二陰：女孩前陰紅赤而潮濕者，多為濕熱下注，兼有瘙癢者，應注意有無滴蟲。肛門潮濕有紅疹，多為尿布皮炎，肛門瘙癢，入夜尤甚，多為蟯蟲侵擾 ;便后直腸脫出，多屬中氣虧虛，見于脫肛。

　　(7)辨斑疹：應注意辨別斑疹形態、出疹部位、時間、順序、按之有無退色、并發癥狀、發熱與出疹的關系及恢復期表現。

　　(8)察二便：乳幼兒大便呈果醬色 ，伴陣發哭吵，常為腸套疊 所致;大便呈灰白色 者，可見于膽道閉鎖 。

　　【指紋診查的方法及臨床意義】

　　1.方法 觀察3歲以下小兒食指橈側前緣的淺表靜脈。指紋可分為風、氣、命三關。診察時用手指輕輕從小兒食指的命關推向風關，在自然光下觀察。正常指紋淡紫隱隱而不顯于風關以上。

　　2.意義

　　(1)部位：指紋在風關者，病邪初入，邪淺病輕;達氣關者，邪已深入，病情較重;透命關者，病情危重;透關射甲，病情兇險。

　　(2)浮沉：浮主表，沉主里。外感初起，脈紋浮現;病邪在里，沉而不顯。

　　(3)色澤：紋色鮮紅，為外感風寒;暗紫，為邪熱郁滯;紫黑，為熱邪深重或氣滯血瘀;色青黑者，多為血絡郁閉;指紋細淡、推之流暢者，多為正氣不足。

　　浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關側輕重

　　【小兒啼哭聲的診斷意義】

　　哭而有淚，哭聲洪亮，是為常態。嬰兒可因饑餓、口渴、針刺、蟲咬、困睡或尿布潮濕引起不適而哭。哭聲綿長，口作吮乳狀，多為饑餓 ;突然大哭，聲高而急，時或尖叫，時作時止者，多為腹痛 ;哭聲嘶啞，伴呼吸不利，多為咽喉水腫 ;哭叫拒食，伴流涎煩躁，多為口瘡 。

　　【兒科問個人史、預防接種史的內容】

　　1.問個人史

　　(1)出生史：包括胎次、產次、是否足月，母親孕期健康狀況，順產或難產，接生技術，有無窒息、出血、感染，出生時體重和出生后評分等。

　　(2)喂養史：包括喂養方式，代乳品種類，體重增長，添加輔食情況等。

　　(3)生長發育史：身長、體重隨年齡增長情況，動作發育、語言發育及社會適應能力。

　　2.問預防接種史 了解實行計劃免疫及免疫反應等情況。

　　【小兒基本脈象】

　　小兒脈象有浮、沉、遲、數、有力、無力六種 。浮沉分表里，遲數辨寒熱，有力、無力定虛實。輕按能及為浮脈，多見于表證，浮而有力為表實，浮而無力為表虛;重按才能觸及的為沉脈，多見于里證，沉而有力為里實，沉而無力為里虛;脈搏頻速，一息六七次以上的數脈，多見于熱證，數而有力為實熱，數而無力為虛熱。肝病、驚風可見弦脈;痰涎壅盛或積滯內蘊，常有滑脈。

　　【小兒按診(皮膚、頭顱、胸腹、四肢)】

　　1.按皮膚 膚腫，按之凹陷不起者，多為脾腎陽虛;按之凹陷即起者，多為風水相搏 ;皮膚彈性差，多為傷津失水。膚冷有汗者，多為陽氣不足;手足心灼熱者，多為陰虛內傷或食積郁熱 。

　　2.按頭顱 前囟早閉者，多為頭小畸形;逾期不閉，多為佝僂病;囟門凹陷者，多為陰液脫失;囟門突起者，多為熱邪熾盛，或顱內壓增高。小兒頸項兩側有結節腫大，多為痰毒蘊結，伴發熱、咽痛、肝脾腫大者，見于傳染性單核細胞增多癥 ;若連珠成串，質地較硬伴盜汗者，應疑為結核病。

　　3.按胸脅 胸骨凸出，前后徑增大，稱雞胸;胸骨凹陷，呈漏斗狀，稱漏斗胸;肋骨軟化被膈肌牽拉內陷成溝，稱郝氏溝;胸肋觸及串珠，肋緣外翻，均為佝僂病表現。正常肝下界在右鎖骨中線肋緣下，嬰兒不超過2cm，學齡期兒童肋緣下一般不應觸及肝。正常新生兒脾臟在左肋緣下1～2cm處可捫及，1歲以后不應觸及。正常肝脾質地軟，無壓痛。

　　4.按腹部 正常小兒腹部柔軟、溫和，按之不脹不痛。腹痛喜按、按之痛減，多屬虛屬寒;腹痛拒按、按之痛劇者，多為實邪內阻，或蟲積、食積;腹部脹滿、叩之如鼓聲者，多為氣滯 ;叩之濁音、有波動感者，多為腹水。

　　5.按四肢 四肢厥冷，多屬陽虛;四肢攣急抽動，為驚風之征;一側或兩側肢體細弱，活動受限，可見于小兒麻痹癥的后遺癥。

　　細目五：兒科辨證的意義

　　一、八綱辨證的意義

　　將四診收集的資料歸納、分析而概括為表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八類證候 ，用以表示疾病的部位、性質及小兒體質強弱和病勢的盛衰，這種分析疾病的方法就叫做八綱辨證。表里是辨別疾病病位的綱領;寒熱是辨別疾病性質的綱領;虛實是辨別人體正氣強弱和病邪盛衰的綱領;而陰陽是辨別疾病性質的總綱領。八綱辨證的前列六綱，都可以分別歸入陰陽，表、熱、實證屬于陽證范疇;里、寒、虛證屬于陰證范疇。

　　二、臟腑辨證的意義

　　臟腑辨證是按中醫五臟六腑的生理功能和病理表現，來分析內臟病變的部位和性質。《小兒藥證直訣》則就兒科病五臟證治創立了系統的小兒臟腑辨證體系。在兒科臨床上，臟腑辨證是雜病辨證的基本方法，即使在外感病辨證中也時常應用，被認為是兒科病辨證最為重要的辨證方法之一。

　　三、溫病辨證的意義

　　溫病即熱性病，大多屬于感染性疾病的范圍，以發病急、進展快、變化多為特點。這類疾病的辨證施治，是在《傷寒論》六經辨證的基礎上，根據病情發展的規律，運用三焦辨證和衛氣營血辨證 。一般來說，熱性病的傳變，在兒科可分為表證(相當于急性熱病之初期，邪在衛分階段)、表里兼證(相當于急性熱病之初期或中期，邪由衛分漸入氣分或營分階段)和里證(相當于急性熱病中期之邪盛期，多見營血證候，或相當于后期之正虛或正虛邪戀期，此期包括后遺癥)三個階段。

　　細目六：兒科治療概要

　　【小兒疾病的治療原則】

　　1.治療及時、中病即止 小兒屬于稚陰稚陽之體。臟腑嬌嫩，形氣未充，發病時有變化迅速、易虛易實、易寒易熱的特點。因此，爭取時間，及時治療非常重要，用藥時必須做到治療快、用藥準、劑量適宜。

　　2.中西醫有機結合，取長補短 在兒科疾病的防治中，中西藥物各有所長，中西醫有機結合，優勢互補，更有利于患兒的治療與康復。

　　3.注意顧護脾胃 在小兒疾病治療過程中，應慎用大苦、大寒及峻下攻伐之品，以免損傷脾胃;在疾病后期，應注重調理，以利疾病恢復。

　　4.整體治療，合理調護 隨著兒童心理疾病的發病率日益增高，情志因素在小兒疾病調護中的重要作用日益顯著。小兒心神怯弱，心理承受能力差，更應注重整體治療，即身、心兩方面的治療。

　　【小兒藥物劑量計算的常用方法】

　　1.按體重計算 是西醫最常用、最基本 的計算方法。應以實際測得體重為準，或按公式計算(小兒生長發育章節)獲得。每日/(次)劑量=病兒體重(kg)×每千克體重需要量。年齡愈小，每千克體重劑量相對稍大，年長兒按體重計算劑量超過成人量時，以成人劑量為限。

　　2.按體表面積計算 此法較按年齡、體重計算更為準確。近年來多主張按每平方米體表面積計算。

　　小兒體表面積計算公式為：

　　<30kg面積=體重(kg)×0.035+0.1;

　　>30kg面積=[體重(kg)一30]×0.02+1.05

　　小兒劑量=小兒體表面積(㎡)×劑量/(㎡)

　　3.按年齡計算 適用劑量幅度大，不需十分精確的藥物，如營養類藥物可按年齡計算，比較簡單易行。

　　4.按成人量折算 小兒劑量=成人劑量×小兒體重(kg)/50，此法僅用于未提供小兒劑量的藥物，所得劑量一般偏小，故不常用。

　　5.小兒中藥用量 新生兒用成人量的1/6，乳嬰兒為成人量的1/3，幼兒為成人量的1/2，學齡兒童為成人量的2/3或成人量。

　　【常用中醫內治法則】

　　1.疏風解表法 主要適用于外邪侵襲所致的表證。使用時需辨明風寒、風熱。辛溫解表常用荊防敗毒散、蔥豉湯;辛涼解表常用銀翹散、桑菊飲;解暑透表常用新加香薷飲;透肌解表常用宣毒發表湯。小兒應用發汗劑要慎重不宜量大，不宜反復使用。

　　2.止咳平喘法 主要適用于邪郁肺經所致的咳喘證。寒痰內伏，治以溫肺散寒、化痰平喘，常用小青龍湯，射干麻黃湯;痰熱閉肺，治以清熱化痰、宣肺平喘，常用定喘湯、麻杏石甘湯。咳喘久病，多累及于腎，常在止咳平喘方劑中加溫腎納氣的藥物，如蛤蚧等。

　　3.清熱解毒法 主要適用于邪熱熾盛的實熱證。按邪熱之在表在里，屬氣屬血，入臟入腑分別選方。如病邪由表入里，常用清熱解毒透邪的梔子豆豉湯，葛根芩連湯;陽明里熱者，常用清熱生津的白虎湯;濕熱滯留胃腸，常用清熱篇毒化濕的白頭翁湯、茵陳蒿湯;熱入營血常用清熱解毒涼血的清營湯、犀角地黃湯、神犀丹;癰、毒、疔、瘡常用清火解毒的黃連解毒湯、瀉心湯;肝膽火旺時常用清肝解毒瀉火的龍膽瀉肝湯。

　　4.消食導滯法 主要適用于小兒飲食不節、乳食內滯之證 。如積滯、疳證等。消乳化積常用消乳丸;消食化積常用保和丸 ;通導積滯常用枳實導滯丸;健脾消食常用健脾丸等。

　　5.鎮驚開竅法 主要用于小兒抽搐、驚癇等病證 。熱極生風、項強抽搐，選羚角鉤藤湯等清熱鎮驚熄風;熱入營血而神昏、驚厥，可選用安宮牛黃丸、至寶丹等鎮驚開竅，清熱解毒;痰濁上蒙、驚風抽搐可用蘇合香丸、小兒回春丹等豁痰開竅。

　　6.涼血止血法 主要用于急、慢性各種出血病證。以血熱為主者，常用犀角地黃湯、小薊飲子、十灰散、玉女煎;若因氣不攝血、脾不統血，常用補中益氣湯、歸脾湯等。

　　7.利水消腫法 主要適用于水濕停聚，小便短少而致水腫。陽水常用五苓散、越婢加術湯。陰水常用防已黃芪湯、實脾飲、真武湯等。

　　8.益氣健脾法 主要適用于脾胃虛弱之病證 。如小兒泄瀉日久、疳證及病后體虛等，常用七味白術散、四君子湯、參苓白術散、補中益氣湯等。

　　9.培元補腎法 主要適用于胎稟不足、腎氣虧虛及腎不納氣之證 。如解顱、五遲、五軟、遺尿、哮喘等。常用六味地黃丸、河車大造丸、菟絲子散、金匱腎氣丸等。

　　10.回陽救逆法 主要適用于陽氣虛脫之危重癥。常用生脈注射液，四逆湯，回陽救逆湯，參附龍牡救逆湯。

　　11.活血化瘀法 主要用于各種血瘀之證，常用方劑如桃紅四物湯，血府逐瘀湯，少腹逐瘀湯。

　　【捏脊療法的治療機理】

　　捏脊療法是通過對督脈和膀胱經 的捏拿，達到調整陰陽、通理經絡、調和氣血、恢復臟腑 功能為目的的一種療法。常用治疳證、嬰兒泄瀉及脾胃虛弱的患兒。

　　細目七：小兒體液平衡的特點及小兒液體療法

　　一、小兒脫水程度判斷

　　脫水程度指患病后累積的體液丟失量，一般根據精神、神志、皮膚彈性、循環情況、前囟、眼窩、尿量及就診時體重 等綜合分析判斷。常將其分輕、中、重三度。

　　1.輕度脫水 失水量占體重5% 以下(30～50mL/kg)。患兒精神正常或稍 差;皮膚稍 干燥，彈性尚可;眼窩、前囟輕度凹陷;哭時有淚;口唇黏膜稍 干;尿量稍 減少。

　　2.中度脫水　失水量占體重的5%～10% (50～100mL/kg)。患兒精神萎靡或煩躁不安，皮膚干燥、彈力差;跟窩、前囟明顯凹陷;哭時少淚;口唇黏膜干燥;四肢稍涼，尿量明顯減少 。

　　3.重度脫水 失水量占體重的10%以上 (100～120mL/kg)。患兒呈重病容，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷;皮膚灰白或有花紋 ，干燥，失去彈性;眼窩、前囟深度凹陷，閉目露睛;哭時無淚;舌無津，口唇黏膜極干燥;因血容量明顯減少可出現休克癥狀如心音低鈍，脈細而快，血壓下降，四肢厥冷，尿極少或無尿 等。

　　二、小兒代謝性酸中毒的主要臨床表現

　　臨床表現：輕度酸中毒的癥狀不明顯，常被原發病所掩蓋。

　　較重酸中毒表現呼吸深而有力，唇呈櫻桃紅色 ，精神萎靡，嗜睡、惡心、頻繁嘔吐、心率增快、煩躁不安 ，甚則出現昏睡、昏迷、驚厥等。嚴重酸中毒，血漿pH值<7.2時 ，心肌收縮無力，心率轉慢，心輸出量減少，周圍血管阻力下降，致低血壓，心力衰竭和室顫。半歲以內小嬰兒呼吸代償功能差，酸中毒時其呼吸改變可不典型，往往僅有精神萎靡、面色蒼白等。

　　三、液體療法液量計算

　　1.液體療法 是糾正失水、酸中毒、電解質紊亂，恢復和維持血容量、體液平衡的重要措施。輸液前，要對脫水和電解質紊亂的性質、程度有正確的估計，并在此基礎上制定出合理有效的補充方案。液體療法計算主要包括累積損失、繼續損失和生理需要等三個部分。

　　2.液量計算

　　(1)補充累積損失量

　　①定輸液總量(定量)：輕度脫水30～50mL/kg;中度脫水50～100mL/kg;重度脫水100～120mL/kg 。計算總量先給2/3，學齡前期及學齡期小兒體液組成已接近成人，補液量應酌減1/4～1/3。

　　②定輸液種類(定性)：輸液種類根據脫水性質決定。原則先鹽后糖，即先補充電解質后補充糖液。通常對低滲脫水應補給2/3張含鈉液;等滲脫水補給1/2張含鈉液;高滲脫水補給1/3～1/5張含鈉液 。若臨床上判斷脫水性質有困難時，可先按等滲脫水補充。

　　③定輸液速度(定速)：補液速度取決于脫水程度，原則上先快后慢 。如重度脫水，尤其對于有明顯血容量和組織灌注不足的患兒，應首先快速應用2：1含鈉液，按20mL/kg(總量不超過300mL)于30分鐘至1小時內靜脈輸入 ，以迅速改善循環血量和腎功能;其余累積損失量于8～12小時內輸完。高滲性脫水患兒的輸注速度宜稍慢。

　　(2)補充繼續損失量　在開始補液時造成脫水的原因大多繼續存在，如腹瀉、嘔吐、胃腸引流等，以致體液繼續丟失，如不予以補充又成為新的累積損失，應給予補充。此種丟失量依原發病而異，且每日有變化，必須根據實際損失量用類似的溶液補充。體液繼續損失量一般每日10～40mL/kg，予以1/3～1/2張含鈉液 。

　　(3)補充生理需要量 盡量日服補充，對不能口服或口服量不足者可靜脈滴注1/4～1/5張含鈉液，同時給予生理需要量的鉀 。長期輸液或合并營養不良者，應注意蛋白質的補充。

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