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2017年口腔執業醫師《口腔組織病理學》考點
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牙髓炎
牙髓充血：生理性、病理性
急性牙髓炎：急性漿液性、急性化膿性
慢性牙髓炎：慢性閉鎖性、慢性開放性
牙髓變性
●成牙本質細胞空泡性變
●牙髓纖維性變
●牙髓網狀萎縮
●牙髓鈣化
組織與臨床聯系：
●髓腔：硬組織包繞封閉、高壓、疼痛、擴散
●根尖孔
●急性感染難以痊愈
病因和發病機制
●細菌因素(主要)
●物理因素
●化學因素
(一)細菌因素
種類：混合細菌感染
專性和兼性厭氧菌(鏈球菌、放線菌等)
齲洞利于其繁殖
感染途徑
●接近髓腔的深齲洞
●牙隱裂、折斷、楔狀缺損或重度磨耗、酸蝕，以及不適當的治療
●深的牙周袋經根尖孔或側支根管—— 逆行性牙髓炎
●血源性感染
機制：
革蘭氏陰性菌細胞壁的內毒素及其代謝產物
(1)直接損害牙髓組織，
(2)激發炎癥細胞釋放溶酶體
(3)刺激牙髓內細胞釋放炎癥性介質和細胞因子 血管擴張、通透性增強，趨化中性粒細胞到達受損部位，同時進一步釋放溶酶體酶，造成牙髓損傷
(二)物理因素
●急慢性創傷
●醫療意外：超過牙生理承受能力的溫度變化(如備洞、拋光及刺激性充填材料的應用)、金屬材料的不規范性應用導致電流產生、不適當的激光治療等
(三)化學因素
齲病治療時，使用的刺激性較強的藥物：硝酸銀、磷酸鹽水門汀等
一、牙髓充血(Pulp hyperemia)
(一)概 述
●牙髓充血是指牙髓以血管擴張、充血為主的病理變化
●根據病因可將其分為生理性、病理性
生理性牙髓充血
●見于牙發育期或牙根吸收期
●某些全身因素如月經期、妊娠期及高空飛行作業氣壓下降也可引起暫時性牙髓充血
病理性牙髓充血
●常為牙髓炎的早期表現，深齲是主要原因
●磨耗、楔狀缺損、溫度刺激等
●根尖周牙周膜充血、水腫也可波及牙髓
●可復性牙髓炎(reversible pulpitis)
(三)臨床表現
牙本質過敏：對冷熱酸甜刺激敏感
疼痛：范圍局限、無放射痛
刺激物去除后疼痛隨即消失
無自發痛
(四)病理
肉眼：紅色
光鏡：牙髓血管擴張充血呈樹狀;血管通透性增加，血漿滲出，組織水腫;慢性炎癥細胞浸潤
二、急性牙髓炎(Acute pulpitis)
(一)病因
主要由牙髓充血發展而來
慢性牙髓炎的急性發作
1、細菌作用：深齲等可導致細菌直接侵入牙髓;也可由血循環逆行到牙髓引起炎癥
2、機械作用：牙外傷、磨耗、隱裂及牙外科治療是導致的醫源性損傷及大氣壓改變等
3、溫度損傷：在進行牙體窩洞預備、拋光及牙科材料使用發生化學損傷時產生熱量，導致牙髓急性損傷
4、化學性刺激：牙酸蝕或在牙體病治療時不恰當的使用酸性牙科材料等
(二)臨床特點
●突發劇痛：就診的首發癥狀
●疼痛特點：自發性痛、陣發性痛、常夜間疼痛加重、疼痛不能明確定位、放射性痛、溫度刺激可誘發或加重疼痛
●在炎癥被引流后疼痛可緩解
●熱痛冷緩解
●未及時有效的治療，可導致牙髓壞死
疼痛產生原因
環境因素—— 不能擴張，
壓力↑→神經
化學因素—— 炎性介質↑
(三)病理
急性漿液性 → 牙髓膿腫 → 急性 → 化膿性
1、急性漿液性
●局限在受刺激部位相應的牙髓
●血管擴張充血，滲透性增加
●中性粒細胞游出，纖維蛋白滲出
2、牙髓膿腫
●滲出增加，壓力增大，局部微循環障礙，局部牙髓組織液化壞死
●炎癥反應加劇，中性粒細胞向炎癥中心聚集，小膿腫形成
3、急性化膿性
早期小膿腫未得到及時治療，擴展至整個牙髓，發生廣泛液化壞死
三、慢性牙髓炎
臨床上最常見的牙髓炎，多由齲病發展而來，部分由急性牙髓炎和慢性開放性牙髓炎而來
分類
1、慢性閉鎖性牙髓炎
2、慢性開發性牙髓炎：
(1)慢性潰瘍性牙髓炎
(2)慢性增生性牙髓炎
(一)慢性閉鎖性牙髓炎
●為齲損或磨損等發展至接近髓腔但尚未穿髓的情況
●細菌代謝產物經牙本質小管緩慢地刺激牙髓
臨床表現
●常有冷熱刺激痛史，無刺激時疼痛仍持續
●一般無明顯自發痛，常表現為陣發性鈍痛
●咬合痛和叩痛：波及整個牙髓和根尖周牙周膜
病理
●牙髓未暴露
●炎癥表現在齲損對應的牙髓處
●血管擴張充血，組織水腫，炎細胞浸潤
●毛細血管和纖維組織增生---肉芽組織
●抵抗力低時形成膿腫，周圍有肉芽組織包繞
●病程緩慢者，髓腔壁局部可見修復性牙本質
(二)慢性潰瘍性牙髓炎
臨床特點：
●牙髓腔與外界相通、牙髓組織暴露于口腔
●典型：遇冷熱刺激痛或食物嵌入齲洞后劇痛，刺激除去后疼痛仍可持續一段時間
●炎癥累及根髓或根尖孔時，可有咬合不適或輕微咬合痛
病理：
(1)有較大穿髓孔
(2)表面為炎性滲出物、壞死組織及食物殘渣覆蓋
(3)下方為炎性肉芽組織和新生的膠原纖維
(4)在深部有散在慢性炎癥細胞浸潤
(5)有時潰瘍表面有不規則性鈣化物或修復性牙本質形成
(三)慢性增生性牙髓炎
臨床特點：
●多見于兒童和青少年，且多見于乳磨牙或第一恒磨牙
●牙髓血運豐富 → 炎性肉芽組織增生為息肉狀經穿髓孔突出----牙髓息肉
●患牙有大而深的齲洞，內有充滿整個齲洞的紅色肉芽組織
●質地較韌，探診不敏感
●一般無明顯自發痛，進食時易出血或有輕微疼痛;
病理：
根據構成成分不同：
潰瘍型、上皮型
潰瘍型：
肉眼：息肉表面紅或暗紅，探診易出血
光鏡：表面為炎性滲出物和壞死組織;
深層為肉芽組織(炎細胞、新生毛細血管和成纖維細胞的)
上皮型：
肉眼：表面堅實，粉紅色探之不易出血
光鏡：由大量的成纖維細胞和膠原纖維構成含散在炎細胞的肉芽組織組成;表面為復層鱗狀上皮。來源可能為口腔粘膜上皮脫落種植，或由鄰近牙齦上皮增生而來
殘髓炎
因炎癥發生在殘留于根管內的牙髓組織的炎癥，常有咬合不適或咬合痛
牙髓炎：
1、牙髓充血
2、急性牙髓炎：急性漿液性
↓↑ 急性化膿性
3、慢性牙髓炎：慢性閉鎖性 → 牙髓壞死 根尖周炎
慢性潰瘍性 →
慢性增生性
4、殘髓炎
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