中醫學畢業論文模板
中醫學的經驗，除了拜師以外，認真研究《傷寒論》《金匱要略》等古典著作，也是十分重要的。這些古典，本是在師徒相授時的教材，最適合于在臨床上講和學。
葛根湯治療太陽經病的應用體會1
摘要: 目的: 探討葛根湯治療太陽經所循行線路及區域疼痛的治療效果。
方法: 總結、分析臨床辨證選用葛根湯治療太陽經病的典型病例。
結果: 因寒凝滯輕癥者治療 1 周，較重者或因外傷瘀血者治療 1 ～3 個月，均可治愈。
結論: 葛根湯治療太陽經循行線路及區域疼痛有較好的臨床效果。
關鍵詞: 葛根湯; 太陽經病; 巔頂頭痛; 枕區痛; 脊柱痛; 腰痛; 腿痛; 夜間腿肚痛
葛根湯源自《傷寒論》，藥物組成為葛根、麻黃、桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗; 功能為發汗解表，溫經通脈，用于治療寒客太陽經脈所致的背部經腧不利，表現為“項背強幾幾”。
太陽主表，統攝營衛，抵御外邪，為“諸經之藩籬”，風寒外邪侵襲，首侵太陽。
太陽病的基本特征是“脈浮，頭項強痛而惡寒”。
筆者在臨床中對于辨證屬于風寒侵襲所致的巔頂頭痛、后枕區痛、項痛、背痛、腰痛、腿后側痛等太陽經所循行線路區域的疼痛，常常選用該方，每每取得較好的臨床效果，頗為得心應手，現舉典型病例以證之。
1 典型病例
1. 1 巔頂頭痛趙某，女，高中學生，1 a 前曾因頭部受涼而出現巔頂頭痛，自服解熱止痛藥后好轉。
1 a 來每遇受涼或學習緊張，則出現巔頂頭痛，輕時呈沉重不適感，重時呈壓榨或刀剜樣痛，影響正常學習。
1993 年 9 月由其母陪來就診，診時見精神正常，對答如流，飲食及二便正常，月經正常，舌淡紅苔白，脈細，診為太陽經傷寒頭痛，方用葛根湯加全蝎 10 g，川芎 15g，水煎服。
服 5 劑后痛止停服，1 個月后遇考試因緊張又發頭痛，照方又服 10 劑，以后一直未復發。
1. 2 枕區痛
高某，男，37 歲，車床工人，常年伏案做工。
2011 年入夏以來因天氣炎熱，頭頂空中所懸掛吊扇直吹其后頭部，出現枕區疼痛，自服止痛藥后不見好轉。
2 個月后來診時見患者用帽遮蓋頭頂，自述后枕區怕冷，遇冷則疼痛加重，頸部俯仰受限，影響睡眠，舌淡紅脈沉緊，頸椎 X 線片見生理曲度變直，診為太陽經傷寒，處方葛根湯加羌活 12 g，蜈蚣 2 條，川芎 15 g，水煎服。
3 劑后疼痛大減，又服 6 劑后癥狀消失。
1. 3 脊柱痛
馮某，男，36 歲，個體經商戶，患風濕性脊柱炎 10 a，平常癥狀控制較好。
2005 年 8 月 17 日就診，1 個月前因在店鋪夜間看門而臥睡地上數夜，脊柱疼痛加重，影響轉側和仰俯活動。
就診時見端坐體位，脊柱活動受限，T7 ～ 10壓痛，無放射痛，局部怕冷，皮色正常，診為太陽經傷寒，方用葛根湯加細辛 3 g，附子 10 g，獨活 15 g，蜈蚣 2 條，水煎服，每日 1 劑，服藥 1 個月后癥狀消失，又囑患者繼服 2 個月，以鞏固療效。
1a 后隨訪，一直未再復發。
1. 4 腰痛
喬某，男，38 歲，山區農民，勞累后腰部受涼，出現腰痛，走路時側身，身體旋轉受限。
自服芬必得等止痛藥效果欠佳。
2011 年 10 月 7 日就診，就診時見端直坐位，活動受限，觸診見腰椎右側肌肉僵硬，脊柱向一側偏斜，X 線片見脊柱側彎; 舌淡紅脈沉緊，診為太陽經傷寒，方用葛根湯加獨活 12g，桑寄生 15 g，秦艽 15 g，當歸 15 g，蜈蚣 2 條，水煎服，每日 1劑。
服藥 5 劑后癥狀大輕，活動自如，又服 10 劑后癥狀消失，并又參加重體力勞動。
1. 5 腿痛
陳某，男，40 歲，貨車司機，1 a 前因彎腰搬重物時用力不當，隨即出現腰痛并向右腿沿坐骨神經放射痛，經針灸理療，抗炎止痛等治療后好轉。
后每遇天冷或勞累則腿痛加重。
近 1 周來又因連續長途出車而加重。
就診時見扶桌而立，直腿抬高試驗陽性，疼痛從腰骶部沿坐骨神經放射至右踝，CT片顯示 L4 ～ 5、L5～ S1腰椎間盤向四周突出，同側相應神經根受壓，舌質暗苔潤，脈沉澀，診為太陽經輸不利，氣滯血瘀，方用葛根湯加土鱉蟲 12 g，當歸15 g，蜈蚣2 條，雞血藤30 g，水煎服，每日 1 劑。
服藥 15 劑后癥狀明顯減輕，又繼服 1 個月，癥狀消失。
1. 6 夜間腿肚痛
李某，女，25 歲，農民。
患者 2 a 前足月順產一女嬰，坐月子期間因衣著單薄而引起雙側小腿著涼。
之后一直小腿肚不適，以夜間為重，影響睡眠。
典型特征是每至深夜自覺雙側小腿肚憋脹酸痛感。
下床走動后或局部揉按后緩解，有時一夜數次。
局部怕冷，受涼后加重，熱敷后減輕。
曾在某院診斷為不安腿綜合癥。
服過多種抗炎止痛藥無好轉。
診時見舌質淡、苔滑、脈沉，余無異常體征發現。
唯雙側小腿腓腸肌處輕度壓痛感，診為寒凝太陽經脈，方用葛根湯加附子10 g，蜈蚣 2 條，木瓜 20 g，當歸 12 g，水煎服，每日 1 劑。
5 劑后小腿憋脹不適感減輕，夜間已能睡眠; 又服 30 余劑后癥狀消失，自行停藥，以后一直未再復發。
2 結語
《靈樞·經脈》曰: “膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額交巔……其直者，從巔入絡腦，還出別項下，循肩髆內，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱; 其支者，從腰中下挾脊，貫臀入腘中……以下貫踹內，出外踝之后，循京骨，至小趾外側。
是動則病沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結，踹如裂……”太陽主表，足太陽膀胱經脈從頭循項、背、腰、臀、髀、腘，踹至足小趾，為人體之藩籬，易為外邪所侵。
從以上案例分析來看，原因多為感受寒邪侵襲或兼加閃挫，病理機制多為局部寒邪凝滯，經脈氣血運行不暢，“不通則痛”而所發部位也正是足太陽膀胱經脈所循行之路，故選用太陽經常用方葛根湯，以溫經散寒、疏經通絡，經脈通則疼痛止。
“通則不痛”故能奏效。
在臨床應用中，對寒邪凝滯經脈偏重者，加以附子、細辛、獨活、蜈蚣等溫經搜風藥，以助祛寒; 對有外傷史挾有瘀血體征者，加以雞血藤、土鱉蟲、當歸等活血化瘀藥以助通脈。
總之，對一些無明顯理化診斷依據、很難用西醫診斷標準作出診斷的體征很常見，但只要是發生在太陽經脈上因寒或瘀的局部病變，選用葛根湯溫散寒邪為基礎，靈活辨證能奏疏通太陽經脈之效，達到治病目的。
對中醫藥治療慢性乙型肝炎的一點認識2
[摘要] 中醫藥在我國慢性乙型肝炎的治療中占有重要地位，如何評價其確切療效有待于進一步研究。
對中醫藥療效的評價不適宜單純使用化驗指標，應重點關注對生活質量和生存時間的評價。
辨證論治是中醫學的基本特點，但辨證分型不能代替辨證論治。
中醫藥治療慢性乙型肝炎，應該抓住核心病機，辨病論治與辨證論治相結合。
從中醫學角度，慢性乙型肝炎的病位在脾，核心病機是由虛損導致的積聚。
[關鍵詞] 乙型肝炎，慢性;中醫學;中醫病機;辨證論治
慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)是全球性疾病，全球慢性HBV感染者超過4億，每年有近100萬的CHB患者死于HBV長期感染導致的肝硬化和肝癌[1]。
1965 年 Blumberg 等發現的所謂“澳大利亞抗原”，正式開啟了乙型肝炎的研究歷史，1974年正式命名了乙型肝炎[2]，而實際上人類應該在很早以前就開始了對CHB的治療，只不過當時缺乏對CHB的系統認識。
中醫藥在治療CHB方面積累了豐富的經驗，目前在CHB的治療中，中醫藥仍發揮著巨大的作用，尤其在抗肝纖維化等方面呈現出一定的優勢。
然而，因中醫藥學自身的特點所限，很難開展嚴格的循證醫學研究，中醫藥在CHB的治療中應如何定位、存在何種優勢與缺陷等許多問題亟待認真思考。
1如何評價中醫藥在CHB治療中的作用CHB是一種歷史悠久的病種，在發現HBV之前中醫藥就已開展了治療本病的大量實踐，并積累了一定的經驗。
但在循證醫學時代，對如何評價中醫藥治療CHB的療效及在治療中的作用，則存在不同的觀點。
而且中醫藥治療中缺乏嚴格設計的前瞻性隨機對照研究，很難用當前公認的標準證明中醫藥的療效。
目前中醫界雖已開展了一些設計較為嚴格的前瞻性隨機對照研究，并證明了中醫藥在保肝、降酶、退黃和抗肝纖維化等方面有較為確切的療效，較單純西藥治療具有一定的優勢，但在設計和質量控制方面往往存在一定的瑕疵[3-5]。
循證醫學的評價標準似乎成了當前中醫藥治療CHB臨床研究的瓶頸，這一問題，值得我們認真反思。
CHB病程較長，往往經歷從CHB到肝硬化再到肝癌或肝衰竭的漫長過程。
在如此漫長的病程中，單純依靠針對病原的抗HBV治療肯定是不能解決全部問題的。
而中醫學的一大特點是辨證論治，也就是根據患者某一階段的疾病特殊性制定相應的、特異的治療方法。
而且在中醫的治療過程中往往同時包括對患者的飲食和生活習慣的指導及心理干預等。
中醫辨證施治的過程較目前西醫倡導的個體化治療更為靈活、全面。
這是中醫藥治療的靈魂所在，如果拋棄了辨證施治的靈魂，而僅僅追求相對穩定的干預因素，則必然不能很好地發揮中醫藥自身的優勢，同時，這也是違背倫理學原則的。
因此靈活多變的干預因素是中醫藥研究中影響療效評價的一大因素。
同時，循證醫學的靈魂在于尊重證據。
對于CHB，我們須要認真思考什么樣的證據才是“金標準”。
筆者認為，患者的生存時間和生活質量應當是臨床研究的“金標準”，而在目前中西醫開展的臨床研究中，基本未按照“金標準”進行的循證醫學評價。
臨床研究都是以HBV載量、肝功能等替代指標作為評價標準，但短期內對上述指標的改善是西醫的長項，卻是中醫藥治療的短板。
臨床經驗告訴我們，中醫藥的優勢在于改善患者的長期預后，提高生活質量，延長生存時間。
以抗病毒治療為代表的西醫治療方法能否改善患者生存狀態和生活質量目前尚無定論，而且也存在衛生經濟學的問題，給患者造成巨大的經濟負擔，同時也在心理上給患者造成很大壓力。
另外，抗病毒治療導致的HBV變異是否會造成災難性的后果，目前還不能定論。
綜上所述，對中醫藥治療CHB的作用應該客觀評價，而評價的方法應當是基于中醫學的特點，制定出對患者的生活飲食習慣、精神調節和運動等方面相對統一的干預措施，并在此基礎上根據辨證論治原則，采用靈活的治療方藥。
通過以死亡為終點事件的長周期、大樣本的系統臨床觀察，得出符合循證醫學標準的結論，以此證明中醫藥治療CHB的確切療效。
當然，開展這樣的研究，需要大量的人力物力，甚至幾代人的努力，且須要克服重重困難。
但短周期的、以病毒載量等替代指標為標準的臨床研究，無法證明中醫藥的確切療效，更不能評判中西醫治療方案的優劣。
2對辨證分型論治的反思中醫學提倡辨證論治，但從不反對辨病論治，且辨證論治應該是在辨病論治的前提下進行的。
目前對CHB的辨證論治，基本上沿用辨證分型的模式，即將CHB分為若干證型進行論治，如肝郁脾虛、濕熱中阻等證型。
中華全國中醫藥學會內科肝病專業委員會提出的5種分型受到大多數業內專家的認可，目前仍被作為行業標準[6]。
但在具體應用中，各個單位又有不同的分型方法和標準，在具體操作中存在一定的主觀隨意性。
從臨床實踐來看，辨證分型只是對CHB中醫證型的一種大致分類，從中醫學角度CHB多為虛實夾雜，以復合證型為主，單一證型所占比例較小，因而機械地運用辨證分型不符合臨床實際情況。
辨證分型與辨證論治有質的不同，不能代替，更不應該取代辨證論治[7]。
近年來，對CHB辨證分型的客觀化進行了大量的研究，研究者通過觀察不同證型患者各種理化指標的檢查結果試圖發現規律性的物質基礎[8-14]。
雖然在這方面發表了大量的文章，但目前似乎并無令人信服的結論。
這首先是由辨證分型的臨床可操作性差造成的。
盡管目前對辨證分型的標準進行了一些限定性描述，如某證型的主癥應具備什么特點，次癥應具備什么特點，但總體上舌、脈和癥狀的把握受主觀因素的影響，對患者的辨證結果往往很難統一。
在無法解決辨證分型可重復性的前提下，一切客觀指標的分析都缺乏充分的立足點。
另外，單個患者往往表現為多種單一證型組合而成的復合證，很難按確定的單一證型進行分類。
目前CHB辨證分型存在的最大問題是缺乏充分的理論基礎。
由同一種病原體感染造成的CHB，其臨床表現為何可分為多個證型?其產生基礎是什么?目前在中醫藥治療CHB的臨床研究中，大家都不同程度滿足于辨證分型，而放棄了對核心病因病機的探究。
目前教材中將CHB的中醫病因籠統稱為“濕熱疫毒”，至于感染濕熱疫毒后為何可以長期無癥狀，為何能出現多種不同的證型，又如何發展為肝硬化、肝癌，基本沒有一種可以自圓其說的理論。
CHB核心病因病機的研究和辨病論治的核心規律是我們應當認真研究的。
中醫所說的“證”，歸根結底是對疾病臨床表現的高度概括。
CHB缺乏明顯的特異性癥狀，主要表現為不同程度的乏力等非特異性表現，進入失代償期肝硬化可以表現為臌脹、嘔血、便血等癥狀。
而之所以將CHB的臨床表現分為若干證型，是由多重因素造成的，如疾病的不同分期、體質因素、合并癥、心理狀態和營養狀況等。
中醫辨證的“證”其實是CHB在多種混雜因素下呈現的結果。
如果研究中忽略了混雜因素對辨證造成的巨大影響，則辨證結果就會紛繁復雜。
如果能夠在臨床研究中認真分析各種混雜因素的影響，則有可能將CHB核心病因病機的演變規律挖掘出來。
3對CHB核心病因病機規律的認識回顧中醫藥治療CHB幾十年的研究歷程，有一點非常值得我們反思，那就是忽視了中醫基礎理論的研究和對核心病因病機的探究。
臨床醫生和研究者不同程度地受到西醫研究結果的影響，研究思路西醫化。
反觀西醫對CHB的認識過程，對HBV的認識和抗病毒方案的提出是CHB研究劃時代的成果，極大地推動了診治技術的發展。
目前已基本明確，HBV的不斷復制和機體的免疫耐受是造成CHB的2個核心要素，按照中醫學理論，也就是“邪氣”與“正氣”的關系。
如果能夠運用中醫學理論，將CHB的核心病因病機分析清楚，并通過臨床試驗證明中醫藥的確切療效，必然也會促進中醫藥治療CHB的根本性進步。
關于CHB的核心病因病機，有幾個問題必須搞清楚。
3.1 CHB
的中醫病位 中醫學的理論基礎為臟象傳染病信息 2012 年 6 月 30 日 第 25 卷 第 3 期 Infect Dis Info, Vol. 25, No. 3, June 30, 2012學，而臟象學并非基于解剖學，而是運用“審外以知內”的抽象思辨形成的五大功能系統。
因此，中醫臟象學的五臟和基于解剖學的心、肝、脾、肺和腎毫無關系。
西醫的發展主要得力于解剖學的發展，是以解剖學為基礎的。
但中醫學的五臟為基于抽象思維的功能系統的指代符號，并非完全指代其解剖學概念，因此在中西醫匯通時出現了諸多質疑。
如果離開了臟象學或將臟象學與解剖學混淆，中醫學將不復存在。
近半個世紀以來，西醫學在中國由附屬地位變為主流，中醫學則恰恰相反，這種主客易位使西醫解剖學概念深入人心，而中醫臟象學理論由于本身基于抽象的思辨越來越不易被現代人接受。
中醫學越來越受到西醫學的影響，臟象學的理論變得越來越面目全非、支離破碎。
如果以西醫生理學的理論去牽強附會地解釋中醫臟象學，會導致很多概念的混淆。
中醫臟象學的肝與西醫解剖學的肝臟截然不同，如將二者混為一談則治療肝病的理論基礎就會非常混亂。
西醫解剖學肝臟的功能實際上包括中醫臟象學脾的范圍，而中醫臟象學中的肝近似于西醫解剖學的神經系統。
因此，CHB的病位從中醫學角度應定位在“脾”。
3.2 CHB
的中醫病名 多年來行業內CHB的中醫病名多集中為“黃疸”、“臌脹”和“脅痛”等，而這些病名僅能反應疾病過程中某一階段的癥狀，很難反應完整的病機傳變規律。
近年來又有學者提出“肝瘟”和“肝著”等，而這2個病名在中醫學中已有其特定的內涵，且與CHB毫無關系，有“張冠李戴”之嫌。
中醫學中“虛勞”和“積聚”比較符合本病的特點。
《金匱要略》曰“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。
”可見虛勞可全無癥狀，與正常人相似，而僅能從脈象辨識。
隨著病情的進展，CHB多經歷肝纖維化階段而發展為肝硬化或肝癌，其最終結局多為積聚。
《難經·五十六難》曰“脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤。
久不愈，令人四肢不收，發黃疸，飲食不為肌膚。
”《難經》對痞氣的描述非常吻合CHB的臨床表現及病機傳變規律。
隋代巢元方已認識到虛勞可致積聚，并提出了“虛勞積聚”的病名。
虛勞積聚作為一個單獨的病名非常符合CHB的病機特點和臨床表現。
但虛勞積聚仍為一大類疾病，若再結合CHB的病位在中醫學的“脾”，就比較具體了，因此筆者建議將CHB的中醫病名定為“脾勞積”。
3.3 HBV
的中醫病因屬性 目前對HBV的生物學特點、基因型和感染途徑等的研究已經比較清楚。
HBV的主要感染途徑有血液傳播、母嬰垂直傳播和性傳播等，感染過程與中醫學的七情無關，故本病不屬于內傷，其感染途徑應為外感。
中醫學的外感因素包括戾氣、雜氣和六淫等。
HBV的感染與自然界的氣候變化無明顯關系，不屬六淫。
按照吳又可的《瘟疫論》，病原體可以分為戾氣和雜氣，戾氣是指可造成具有強烈傳染性的烈性傳染病的病原，屬暴戾之氣，從臨床上看，HBV不屬于此種情況。
以此推理，HBV似應歸于“雜氣”，但其屬性則應結合臨床進一步推理。
若用五行或六氣理論對HBV的屬性進行歸類，根據慢性HBV感染的臨床特點，大致應屬濕邪范疇。
其理由如下：
①本病纏綿難愈，符合濕邪特點。
②本病主要傷脾，與濕邪相應。
《靈樞·賊風》曰“：嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去，……有故邪留而未發，因而志有所惡，及有所慕，血氣內亂，兩氣相搏……”。
從《內經》此段文字來看，與CHB的臨床特點非常相似。
“嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去”，應為人感染HBV后免疫耐受階段，所謂“故邪留而未發”，即后世所謂“伏邪”。
此類患者若“卒然喜怒不節，飲食不適，寒溫不時”則會發病，甚至僅僅因為“志有所惡，及有所慕，血氣內亂”等七情所傷，也會發病。
綜上所述，
HBV從中醫學角度看，應屬“濕氣”，慢性感染多因嬰幼兒五臟未定，形氣未充，則邪氣藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去，成為“故邪”。
再遇外感六淫、內傷七情和飲食等因素，新邪和故邪兩氣相搏，則可發病。
故邪伏藏，又屬濕邪黏膩難除，故久病不愈。
以上經典中醫理論，基本上和現代醫學對HBV復制和機體免疫耐受的認識相通。
4結 語近年來，中醫藥治療CHB在基礎和臨床方面開展了大量工作。
基礎研究方面主要開展了中藥抗病毒、抗肝纖維化和免疫調節等研究，但試驗設計與臨床實踐有很大距離，今后在研究中應加強基礎研究與臨床實踐的轉化。
臨床研究中中醫辨證結果的客觀性及研究方案的設計不夠嚴格，導致研究結果缺乏較高可信度。
目前，基礎和臨床研究中存在的最嚴重的問題是缺乏對核心病因病機的認識，干預方案在根本上偏離了中醫藥學的基本原則。
對CHB中醫核心病因病機的研究應該給予足夠的重視，否則僅僅從技術和設計方案上改進只是舍本逐末，很難體現中醫藥的治療優勢。
臨床研究中應重視對中醫古代文獻的挖掘，并從中發現具有指導性的理論和成功經驗。
充分發揮中醫藥的優勢，結合現代醫學技術和方法，一定能逐步提高中醫藥治療CHB的療效。
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