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執業藥師2017知識點：抗心力衰竭藥
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主要藥物：
(1)強心苷類減輕癥狀和改善心功能。
(2)利尿劑。
(3)醛固酮受體阻斷劑螺內酯。
(4)β受體阻斷劑第二節。
(5)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，顯著降低死亡率第四節。
(6)血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，與ACEI相近用于因嚴重咳嗽而不能耐受ACEI者第四節。
第一亞類 強心苷類正性肌力藥
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
機制抑制衰竭心肌細胞膜上Na+,K+-ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內Ca2+水平正性肌力。
強心苷正性肌力作用的機制：
①抑制心肌細胞膜上的強心苷受體Na+-K+-ATP酶活性，導致鈉泵失靈;
②Na+-Ca2+雙向交換機制。
最終導致心肌細胞內Ca2+增加，心肌的收縮加強。
不產生耐受性，是唯一能保持左室射血分數持續增加的藥物。
可緩解癥狀、改善臨床狀態;
不足不能減少遠期死亡率和改善預后。
(1)地高辛
(2)甲地高辛：效應較強、排泄速度較快、安全性高。
(3)去乙酰毛花苷(西地蘭D)：溶解性和穩定性好，為常用的注射液。速效。
(4)毛花苷丙(西地蘭C)：速效。
(5)洋地黃毒苷：長效。經肝臟代謝，受腎功能影響小，可用于腎功能不全者。體內消除緩慢，有蓄積性。
(6)毒毛花苷K：速效。以原形經腎臟排出，蓄積性低。
臨床使用最多地高辛和去乙酰毛花苷。
1.地高辛口服
唯一被FDA確認能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。
更適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。
急性心力衰竭
并非地高辛的應用指征;
應使用其他治療措施，而地高辛僅作為長期治療措施的開始階段而發揮部分作用。
2.注射液毛花苷丙
增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈壓。
適用于并發快速室率誘發的慢性心力衰竭急性失代償盡快控制心室率。
(二)典型不良反應
洋地黃類藥治療指數窄，易發生中毒。
治療量約為中毒量的1/2，最小中毒量為最小致死量的1/2即使輕微的血藥濃度變化，也會產生很嚴重的結果。
不良反應(中毒癥狀，極其重要!)：
1.胃腸道癥狀洋地黃中毒的信號，表現為：厭食、惡心、嘔吐或腹痛。
2.心血管系統(1)心律失常，最多見的是室性早搏、室上性心動過速;(2)加重心力衰竭。
3.神經系統意識喪失、眩暈、嗜睡、煩躁不安、神經異常、亢奮。
4.感官系統色覺異常(紅-綠、藍-黃辨認異常)。
【洋地黃類藥物不良反應】
不良反應洋地黃，胃腸反應心失常。
紅綠不分成色盲，神經亢奮睡得香。
(三)禁忌證：
1.預激綜合征伴心房顫動或撲動者。
2.伴竇房傳導阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯又無起搏器保護者。
3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狹窄。
4.室速、室顫。
5.急性心肌梗死后，特別是有進行性心肌缺血者。
簡記除了心衰伴有房顫、房撲之外。
(四)藥物相互作用跟各種藥物合用，幾乎都是增加洋地黃類藥物的毒性。
1.與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加70%～100%。處理劑量應減半。
2.與噻嗪類和袢利尿劑合用可引起低鉀血癥和低鎂血癥，增加洋地黃中毒的危險。
3.同時口服紅霉素、克拉霉素和四環素等，地高辛生物利用度和血藥濃度增加。
二、用藥監護
(一)藥物的選擇和患者用藥的依從性
(1)嚴格審核劑量。
(2)2周內未用過洋地黃苷者，才能按照常規給予。以免重復用藥，出現過量和中毒。
(3)毒毛花苷K毒性劇烈，過量時可引起嚴重心律失常;近1周內用過洋地黃制劑者，不宜應用。
(二)關注患者中毒的易感因素
(1)腎功能損害;肝功能不全者應選用不經肝臟代謝的地高辛;老年患者。
(2)電解質紊亂尤其是低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險心律失常。
(3)甲狀腺功能減退者。
(三)監護臨床中毒的癥狀
(四)辨證對待治療藥物濃度監測
(1)不能僅憑藥物監測來調整劑量。血清地高辛的濃度為0.5～1.0ng/ml相對安全。
(2)不能單憑藥物濃度來判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黃后觀察。
三、主要藥品
1.地高辛
【適應證】
①急、慢性心力衰竭;
②控制心房顫動，心房撲動引起的快速心室率，室上性心動過速。
【注意事項】
(1)定期監測血漿濃度、血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質尤其是血鉀、鎂及腎功能。
(2)不能與含鈣注射液合用。
(3)如漏服，盡快服藥彌補;如漏服時間超過12h，就不要補服，以免與下次服用時間靠得太近增加中毒危險。
2.去乙酰毛花苷
【適應證】
急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動、心房撲動引起的快心室率。
第二亞類 非強心苷類正性肌力藥
一、藥理作用與臨床評價
(一)作用特點
1.β受體激動劑
(1)多巴胺急性心衰，以及各種原因引起的休克;
(2)多巴酚丁胺多巴胺無效者。
二者半衰期都較短，需要持續靜脈滴注，長期使用易發生耐藥性。
2.磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制劑：米力農、氨力農。
僅限于短期使用，長期使用可增加死亡率。
機制提高心肌細胞內環磷腺苷(cAMP)水平而增強心肌收縮力，并擴張外周血管。
(二)典型不良反應
1.β受體激動劑
常見胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常、心搏快而有力。
長期用于周圍血管病患者手足疼痛或發冷，局部組織壞死或壞疽。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑
米力農較氨力農少見，主要可致：
①心律失常
②血小板減少
(三)禁忌證
1.β受體激動劑
多巴胺禁用于：
(1)快速型心律失常者。
(2)環丙烷麻醉者室性心律失常發生的可能性增加。
(3)嗜鉻細胞瘤患者。
多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，禁用于：
(1)嚴重低血壓。
(2)嚴重失代償性循環血容量減少。
(3)室上性心動過速和室壁瘤。
(4)嚴重腎功能不全。
(5)急性心肌梗死急性期。
(6)嚴重的阻塞性心瓣膜病。
(7)梗阻性肥厚型心肌病。
(四)藥物相互作用
磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑可加強洋地黃的正性肌力作用，故應用期間不必停用洋地黃。
二、用藥監護
(一)多巴胺
(1)應用前須先糾正低血容量;
(2)休克糾正后應減慢滴速;突然停藥可發生嚴重低血壓，故應逐漸遞減。
(3)有強烈的血管收縮作用，輸液過程中不慎滲出血管，可致組織壞死選用粗大的靜脈(如中心靜脈)給藥;如已發生液體外溢：酚妥拉明。
(二)磷酸二酯酶抑制劑
(1)在應用氨力農前宜先應用洋地黃制劑控制心室率。
(2)米力農在葡萄糖注射液中不穩定，宜使用0.9%氯化鈉注射液。
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