干祖望用清金法治療過敏性鼻炎驗案
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摘要：介紹全國名老中醫干祖望教授用清金法治療過敏性鼻炎的經驗及醫案。干祖望教授認為肺經伏熱是過敏性鼻炎的一個重要的病因，不可僅僅拘泥于肺脾腎虛與風寒侵襲;在治療過敏性鼻炎的過程中，應仔細辨證，隨證分型，依法立方，據方選藥;對于肺經伏熱者，應予清肺泄熱脫敏之法。
關鍵詞：鼻炎，變應性，常年性/中藥療法;清肺;干祖望
過敏性鼻炎是指突然和反復發作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞等為特征的鼻病，又稱為變態反應性鼻炎。中醫稱為鼽嚏、鼻鼽等。本病可發生于任何年齡，但常見于青年，屬全身性疾病。臨床辨證多以肺、脾、腎虛或兼風邪侵襲為主。中醫耳鼻咽喉科教授干祖望(干老)對過敏性鼻炎的病因病機認識和治療都有獨到之處，他認為鼻鼽主要分型為熱伏肺經證、肺經虛寒證、衛氣不固證、腎陽不足證等。其中干老用清金法治療鼻鼽獨樹一幟，現介紹如下。
1 理論依據
干老根據《東醫寶鑒》：“嚏者，……鼻為肺竅，癢為火化，發于鼻則癢而嚏也”，《古今醫統》“鼻癢，乃熱則生風故也”，《景岳全書》“肺熱則鼻涕出”及《辨證錄》“金遇火剎成水”等理論，并通過多年的臨床實踐，認為過敏性鼻炎除了虛、寒之病因之外，肺經伏熱也是過敏性鼻炎的一個常見的原因。因肺經伏熱，邪熱循經上凌鼻竅，可致鼻癢、噴嚏連連;肺經伏熱，肅降失職，不能通調水道，水液泛濫則致鼻流清涕不止。臨床表現為狂嚏不止，對寒冷的刺激不太敏感，鼻涕呈淡黃色而清稀如水。鼻粘膜可有充血現象。一旦接觸到煤氣、香煙、熱氣等刺激時，即可馬上發作。舌質紅，體質好。治當清肺泄熱脫敏，常用代表方為清熱脫敏湯。常用藥：桑葉、薄荷、蟬衣、地龍、路路通、紫草、茜草、墨旱蓮等。
2 病案舉例
21 病案1
蔣某，男，17歲。初診時間為2002年2月4日。西醫診為過敏性鼻炎已兩年，發病多在春秋之際，癥見喜寒而惡熱;常見鼻衄(惡燥)。檢查：皮劃過敏(類似劃痕癥，高凸而不紅);鼻腔：粘膜正常，偏紅，中隔兩側有輕度嵴突，舌薄黃苔，脈平。辨證為稟質過敏，肺金偏熱。治取清肺涼金，佐以脫敏。處方：桑白皮10*!g，黃芩3*!g，蟬衣3*!g，干地龍10*!g，墨旱蓮10*!g，茜草10*!g，紫草10*!g，訶子肉10*!g，石榴皮10*!g，服藥1個月，鼻之過敏癥狀均消失。
按：肺經伏熱，上凌鼻竅，稟質過敏，欲令嚏息涕止，治當清肺經伏熱。故干老用清熱脫敏湯治療。桑白皮、黃芩清肺熱為主，茜草、紫草、墨旱蓮涼血脫敏為輔，干地龍、蟬衣脫敏，亦為干老常用之治療過敏性鼻炎的要藥。
22 病案2
張某某，男，16歲。初診時間為2002年5月5日。從小即哮喘，近年外用霧化劑，癥狀控制有效。清涕奇多，透明無色，在寒冷刺激下更多。通氣不暢，平臥更塞。善嚏如過敏。平時多汗，較易感冒。檢查：中隔反“C”字彎曲。兩下甲水腫充盈滿腔。兩側黎氏區粗糙、充血。兩甲收縮良好。舌薄苔，脈細。辨證分析：刻下哮喘、鼻塞、多涕三者為重點，伴以善嚏、頭痛，證屬衛氣不固，肺中有熱。治取清金肅肺，活血通瘀。處方：麻黃3*!g，杏仁10*!g，桑白皮10*!g，黃芩3*!g，桃仁10*!g，紅花10*!g，當歸尾10*!g，赤芍6*!g，澤蘭6*!g，菖蒲3*!g，路路通10*!g，甘草3*!g。連服14劑。
二診5月18日。涕量仍多，但質有轉稠傾向。通氣改善，白日正常，夜間仍塞。噴嚏減少。近來兩周未有感冒。檢查：右下甲已收縮到正常，左側略減小，但仍有肥大水腫。兩側黎氏區充血消失。脈平，舌薄苔。
分析：療效已見，證明原方正確。堅守不更，加重破瘀。處方：三棱6*!g，莪術6*!g，麻黃3*!g，杏仁10*!g，黃芩3*!g，澤蘭6*!g，石菖蒲3*!g，天竺黃6*!g，路路通10*!g，干地龍10*!g。繼服14劑。
三診6月1日。哮喘消失，狂嚏減少。涕仍多，時稠時稀，色亦白黃俱見。通氣比以往改善，出現兩個鼻孔俱通的時候。夜間噴嚏消失。檢查：兩下甲肥大(運動后收縮正常)，舌苔薄，脈澀。
分析：哮喘告息，刻下以多嚏、多涕、鼻塞三者為重點。治取活血化瘀為主，次為肅肺清金，旁及脫敏。以其兩下甲收縮尚可，撤去攻堅藥。處方：當歸尾10*!g，赤芍6*!g，澤蘭6*!g，桃仁10*!g，蟬衣3*!g，干地龍10*!g，訶子肉10*!g，桑白皮10*!g，紅花6*!g，烏梅10*!g。繼服14劑。
四診6月29日。噴嚏基本停止，每天早晨1次，僅1～2個，涕量減少接近正常，質變稠，通氣接近正常。但3*!d前又感冒，致再度堵塞。而且前兩天發熱(383℃)，今熱已退。咽喉疼痛，有痰難于豁出。涕量稍有增多。頭痛，畏寒今天起已緩解。口渴多飲，溲赤，大便今天1次稀薄。檢查：咽峽充血，小血管擴張。咽后壁淋巴濾泡團塊狀增生。兩下甲再度水腫。舌苔薄，脈大。
分析：接近痊愈，又來感冒，既破壞鼻病之告痊，更又招來新病。急宜治療咽炎。處方：桑葉6*!g，炒牛蒡子10*!g，紫蘇葉10*!g，杏仁10*!g，貝母10*!g，天竺黃6*!g，蟬衣3*!g，干地龍10*!g，銀花10*!g，茅根10*!g。服7劑。
五診7月6日。咳已不復再作。噴嚏減少，涕少色白而稠。通氣較正常，咽痛消失。大便正常。檢查：咽(-)，鼻(-)，舌苔薄，脈平。
分析：夙恙新疴，雙雙告愈，再進幾劑，亦求去疾必盡。處方：桑葉6*!g，銀花10*!g，佩蘭葉10*!g，蟬衣3*!g，干地龍10*!g，天竺黃6*!g，桔梗6*!g，甘草3*!g。
按：干老認為，一般鼻病，大多新病屬寒，久病屬熱，所以久嚏不止，可按肺中積熱視之;又以微循環失暢，瘀滯鼻甲，所以鼻甲水腫肥大。辨證為肺經伏熱，微循失暢，治取清金肅肺，活血通瘀之法，病情好轉后又兼顧脫敏，如此辨證與辨病相結合，多年之病得以痊愈。
23 病案3
沈某，男，21歲。
1992年8月21日初診。西醫診斷過敏性鼻炎已3年，大多在春秋兩季為甚，癥狀十分典型。檢查：鼻腔(-)。舌苔薄黃，脈平。
分析：肺經積熱，循經上犯，當然噴嚏如狂。《錦囊秘錄》謂之“金叩乃鳴”。治欲制其鳴，先當清金。處方：桑白皮10*!g，黃芩3*!g，山梔10*!g，茜草10*!g，干地龍10*!g，紫草10*!g，蟬衣3*!g，烏梅10*!g，墨旱蓮10*!g，訶子肉10*!g。7劑煎服。
二診1992年10月13日。過敏性鼻炎經進藥21劑后，噴嚏減少。輟藥之后狂嚏再度重來，而且鼻塞日趨嚴重。檢查：兩鼻甲尚正常，但潴涕很多;鼻塞改善(在擤盡潴涕后有所改善;運動后明顯改善)。舌苔薄，脈數(方才做了跑步運動)。
分析：初診以瀉肺清金而獲效，但彼秋今冬而且現在粘膜偏淡，情況已不同，治宜溫通。處方：桂枝3*!g，白芍6*!g，紅花6*!g，落得打10*!g，桃仁10*!g，辛夷花6*!g，蟬衣3*!g，干地龍10*!g，鴨跖草10*!g，甘草3*!g。7劑煎服。
按：肺經伏熱，稟質過敏，常因暑熱激惹而致，故取清金脫敏而取效。秋冬之季，常易受寒而致腠理閉塞，經絡不通，故而不可泥守清金，轉而用溫通之法，取桂枝湯，調和營衛，溫肺開竅為主，輔以紅花、落得打、桃仁活血通絡，干地龍、蟬衣脫敏，辛夷花通竅。干老在臨證中，認為中醫“不治病而治證”，每次診病都視其情況，并從天人相應之理論，注意素質之稟賦，統籌安排，進行辨證論治。
24 病案4
羅某，男，15歲。初診2000年10月5日。主訴：鼻腔作癢，經常嚴重鼻塞，涕量不多而常有逆吸之苦，已4年。面部痤瘡已1年。前額丘疹經常脹痛。檢查：鼻腔比一般狹窄，組織正常。舌苔薄黃，脈弦。分析：童年氣盛，過盛而旺則生火，火爍肺胃，前則鼻塞不通，后則顏面丘疹怒發。治取清肅肺胃。處方：桑白皮10*!g，黃芩3*!g，銀花10*!g，甜葶藶3*!g，大棗7個，烏藥6*!g，路路通10*!g，丹皮6*!g，赤芍6*!g。
二診2001年3月15日懸擬方。郵傳信息，知進藥病去，輟藥又作。顏面痱疹消失。唯鼻塞總難暢通。四診不全，只能憶測得之，治以宣泄肺氣。處方：馬兜鈴6*!g，桑白皮10*!g，路路通10*!g，石菖蒲3*!g，干地龍10*!g，蟬衣3*!g，天竹黃6*!g，百合10*!g，烏藥6*!g。
三診2001年4月22日。顏面痱疹，再度重來，平時輕微刺癢，日光下則痛。鼻塞夜間尚有殘存。
分析：現今形勢宜先鞏固療效，再掃殘孽及顏面痱痤。
桑白皮6*!g，黃芩3*!g，薟草6*!g，銀花10*!g，紫花地丁10*!g，太子參10*!g，白扁豆10*!g，干地龍10*!g，路路通10*!g，石菖蒲3*!g。7劑煎服。
按：童年氣盛，過盛而旺則生火，火爍肺胃，前則鼻塞不通，后則面部痤瘡，故治以清肅肺胃之法而愈。可謂一箭雙雕，既治鼻塞，又治痤瘡，充分反應了中醫之異病同治之妙。
3 結語
過敏性鼻炎類似于中醫之鼻鼽，許多醫家認為本病其標在鼻，其本在肺、脾、腎三臟，病機多為肺脾腎虛，兼風寒之邪侵襲而致。干老通過多年臨床實踐，認為肺經伏熱也是過敏性鼻炎常見的發病原因。在治療過敏性鼻炎的過程中，應仔細辨證，隨證分型，依法立方，據方選藥，不可僅僅拘泥于肺脾腎虛;而是根據患者的素質稟賦，對于因肺經伏熱，循經上凌鼻竅所致者，應予清肺經伏熱兼以脫敏之法進行治療，并且在診治過程中，細察病情變化，對疾病發展的每個階段，進行動態的辨證論治，才能取得好的臨床效果。
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