醫學專科教育臨床思維培養的短板及對策
醫學專科教育臨床思維培養的短板及對策
摘要： 醫學專科教育是我國現行的醫學教育組成部分，與本科教育相比，存在學制短，生源能力偏低狀況。
如何在學制不變，生源維持現狀的基礎上，培養符合“全球醫學教育最基本要求”的醫學生，必須找出“需要”與現行培養目標的差距，特別是對阻礙醫學生臨床思維形成的因素進行改革，從專科層次培養出符合社會需求的醫學人才。
關鍵詞： 醫學專科教育;臨床思維;培養短板;對策
0 引言
臨床思維，是指醫學生成長為一個合格醫師所具備的理論聯系臨床工作實際，根據患者情況進行正確決策的能力。
這種能力的形成，主要在臨床實踐中通過不斷積累得來。
而臨床思維的萌芽則始于個體接受醫學教育的學生時代。
全球醫學教育最基本要求(Global Minirrun Essential Re-quirements in Medical Education，GMER)從醫學職業價值、態度、行為和倫理、醫學科學基礎知識、交流與溝通技能、臨床技能、群體健康和衛生系統、信息管理、批判性思維和研究等7大領域60條標準規范了全球醫學教育，其中臨床技能領域方面設10條標準，強調能及時、有效地診斷和處理病人[1]，即強調了臨床思維的培養是全球醫學教育基本標準之一。
但是，目前的醫學專科學校教育，無論從理念、教材還是教師方面，都沒有形成明確的培養醫學生臨床思維的“鏈”，出現了醫學生臨床思維培養的短板。
1 影響醫學生臨床思維形成的短板
1.1 教材方面 教材是教師溝通學生、傳授知識的根據，目前使用的醫學類專科教材，無論是基礎課，還是專業課，在培養醫學生臨床思維方面都存在嚴重缺陷。
1.1.1 基礎課教材 這里所指的基礎課，不僅包含解剖學、生理學、病理學、生物化學、藥理學、診斷學等醫學基礎課程，它還包括許多與之縱向和橫向聯系的邊緣學科。
基礎課教材方面的不足主要表現在沒有將“基礎課服務于專業課”的主導思想貫穿于教材編寫過程中，以至在教材中很少以病例作為知識鏈接，直觀地向學生表達基礎課與專業課的有機聯系。
這與大學教材的基本特點“教材不僅要為教師服務，同時也要為學生服務，要便于他們獨立鉆研”、“教材能夠反映與學科有關的、從生產與社會中提煉出來的實際問題，并能有創見性、針對性和科學性”[2]不相吻合，與“全球醫學教育最低基本要求”的“畢業生必須具備堅實的醫學科學基礎知識，并且能夠應用這些知識解決醫療實際問題”不相吻合。
1.1.2 專業課教材 目前使用的專業課教材，主要存在幾個影響醫學生良好臨床思維形成的因素。
其一，在教材中缺乏病例作為引發學生思考、逐步形成臨床判斷的內容。
其二，部分教材在編寫過程中，不注意對最新的診斷標準、“治療指南”或“專家共識”進行查閱，以至知識點存在滯后，同樣影響到疾病的正確診斷及用藥的思路;其三，缺乏綜合病例的診斷和用藥的知識鏈接。
臨床醫生面對的個體可能不僅患單一疾病，往往幾種疾病并存，如何正確有效調整臨床思維，是迅速診斷、提高診斷準確率和及時合理用藥的基礎。
醫者要有“靈性”，這種靈性即是一種頓悟，是形成臨床思維的過程，其源于對專業知識的應用。
而理論與臨床實踐的轉變過程，遠遠不是醫學專業知識能達到的境界，需要人文知識的滲入，需要有利于醫者個體邏輯思維，創新思維、評判性思維形成的諸多人文精神的內涵。
臨床醫學專業學生人文知識欠缺和其他一些邊緣學科的知識匱乏，是急待解決的一大問題。
1.2 教師因素 教師是教學活動的主導者，醫學生臨床思維的形成在一定程度上受到教師教學活動的影響。
醫學是一門經驗學科，醫學教育要求教師具備一定的臨床經驗，但目前專科層次教師中真正從事過臨床工作的“雙師”型教師基本情況不容樂觀。
1.2.1 醫學基礎課教師 醫學基礎課教師中有相當部分教師畢業于非臨床專業，對疾病的認知缺乏，而即便是臨床專業畢業者，從學校到學校的教師為數不少。
因而，如果教材沒有相關知識鏈接，要讓教師自如地將醫學基礎知識與臨床疾病、臨床表現相聯系，難度確實不小。
1.2.2 臨床專業課教師 醫學專科教育中臨床思維培養是臨床專業課教師的主要任務之一。
然而，目前醫學專科教育的專業課教師中，多數僅僅進行了8個月的畢業前實習，嚴重缺少臨床實踐經驗，特別是對于沒有附屬醫院的學校而言，這一問題相當明顯;另外，即使一些教師到醫院學習過，也是從教多年后才有機會;加之，部分教師缺乏主動更新知識理念和能力，最終出現了學校與臨床的脫節。
1.3 臨床思維技能培養的不足 在專業課教學過程中，實驗課在一些學科，如內科學，基本占了三分之一的學時，但教學中未能真正體現出臨床思維技能培養的思路和做法。
如何開展實驗課，讓學生在實驗中體會診斷路徑，應是相關學科教學中必需考慮的內容。
1.4 學生方面 學生是學習的主體，在一樣的授課前提下，不同個體悟性不同，存在個體差異性。
今天的醫學生是否能成為良好的醫者，與其個體的“靈性”和基礎教育密切相關。
其實，無論是何種層次的醫學教育，若是時間和空間條件允許，最好對生源進行必要的遴選，讓真正喜愛和具有醫者潛質的個體學習和從事醫學專業，更有利于醫療隊伍的構建。
2 對策
要在教學階段培養醫學生一定的臨床思維技能，必需堅持“基礎課服務于專業課”，“專業課服務于臨床實踐”的總原則。
2.1 課程整合 課程整合是全球醫學教育改革的總趨勢。
如約翰·霍普金斯大學醫學院整合了基礎科學教育和以社區為基礎的臨床教學，強調小組學習、討論式學習、以案例為基礎的學習，重視醫生與病人及社會環境之間的和諧，也重視信息技術在教學中的應用。
其第一、二學年的整合課程包括醫學科學基礎;病人、醫生與社會，含醫學史、倫理學、職業行為自我保護、醫學學會等內容;臨床基礎，含問診、交流技巧、體格檢查等內容;從基因到社會I，整合了人體各系統“正常”與“異常”的內容;從基因到社會II，整合了心血管系統、呼吸系統、泌尿系統、肝膽、生殖系統、內分泌和運動系統等內容;病房見習培訓，包括心電圖、影像學、臨床病理生理學、安全、藥理、信息系統、社區資源等內容;縱向臨床見習，包括初級衛生保健的概況、成人和兒童的預防醫學、各系統常見癥狀等內容[3]。
我國在一些大學，對醫學課程也進行了整合，如復旦大學醫學部建立了與國際醫學教育標準相接軌的課程體系，注重通識教育、課程整合、科研能力培養、教學方法改革和全程預防醫學教育等。
其中課程整合側重在基礎醫學和預防醫學課程，基礎醫學整合課程包括正常人體形態和功能，疾病機制，疾病概論以及各系統疾病等內容;預防醫學整合課程涵蓋衛生統計、疾病預防和流行病等必修課內容及生命全程與健康、環境與健康、疾病風險與健康保險、健康未來學等選修課內容[4]。
顧鳴敏等[4]通過比較發現，中、美、英三國8所醫學院校的課程整合，不約而同地強調了人文社會科學、行為科學與醫學科學之間的結合。
由此看出，醫學專科教育課程改革勢在必行，課程整合是改革的必由之路。
2.2 教材融合性與實踐性 教材編寫應該嚴格按照“總原則”，力求在醫學基礎課教材編寫時強調融合性與服務性，在專業課教材編寫時體現實踐性。
要求醫學基礎課教材既能充分表達其知識點，也能流暢地與臨床表現、檢查結果、診斷與鑒別診斷、健康干預等融合。
專業課程教材要求具有良好的實踐指導性，注意基礎知識的復習與拓展，充分展示臨床表現、臨床診斷、鑒別診斷，臨床用藥的推導。
這對教材的編寫提出了很高要求，即對遴選主編及參編人員提出了標準。
如果組織的參編人員中沒有來自臨床一線的“雙師”型教師，可以聘請一定比例的臨床醫師參加教材的編寫，或要求部分參編人員到醫院觀摩學習一段時間后再進行編寫工作。
2.3 強調教師專業實踐 對于醫學基礎課教師和專業課教師，力求3～5年到醫院輪轉觀摩學習一次，不斷為教師充電，提高教師的臨床思維能力。
創建學習性校園，鼓勵教師通過各種渠道主動學習新的知識，不斷豐富自己的知識體系，爭取在有限的教學時間內，不僅成為知識的傳播者，更能成為尋求知識源泉的引路者——學習方法的傳遞者。
2.4 臨床技能培養 圍繞“全球醫學教育最基本要求”的10條標準設置實驗課內容，提高對見習的認知程度，注重實習能力考核，使醫學生畢業時切實具備“全球醫學教育最基本要求”的臨床技能。
參考文獻：
[1]美國中華醫學基金會.全球醫學教育最低基本要求[J].醫學教育，2002，(4)：23.
[2]教育部人事司，教育部考試中心.教育學考試大綱[M].上海：華東師范大學出版社，2002，2：133.
[3]彭慶星.中國美容醫學學科發展與世界[J].中國美容整形外科雜志，2007，18(6)：101.
[4]顧鳴敏，黃鋼.中美英醫學院校醫學課程整合的比較與分析.醫學與哲學(人文社會醫學版)[J].30(5).2009，5：68.
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